溫熱逢源

作者: 柳寶詒
朝代: 清

卷上

詳註靈樞素問伏氣化溫諸條

靈樞論疾診尺篇曰，冬傷於寒，春生癉熱。

素問生氣通天論曰，冬傷於寒，春必病溫。

金匱真言論曰，藏於精者，春不病溫。

詒按冬令受寒隨時而發者為傷寒，鬱久而發者為溫病，就溫病，言亦有兩證。有隨時感受之溫邪，如葉香巖吳鞠通所論是也，有伏氣內氣之溫邪，即內經所論者是也，則冬傷於寒，正春月病溫之由，而冬不藏精，又冬時受寒之由也。又按喻西昌尚論後篇，專論伏氣發溫之病，分為三例，以冬傷於寒，春必病溫為一例，謂寒邪之伏於肌膚者，以冬不藏精，春必病溫為一例，謂寒邪之伏於骨髓者，以冬不藏精，冬傷於寒為一例，謂內外均受邪如傷寒兩感之證，以此三例，鼎立三綱，分途施治，恰與傷寒論之太陽病之風傷衛，寒傷營，風寒兩傷營衛之三例，前後相符，此喻氏得意之筆也，蓋喻氏天才超越，筆立清卓，每有議論，無不力破餘地，而有意為文，每每虛立門面，創議論以助我波瀾，在作文則為高手，而說理則未必皆能精確矣，即如伏氣發溫之病，惟冬傷於寒故病溫，惟冬不藏精故受寒，其所受之寒，無不伏於少陰，斷無伏於肌膚之理，其腎氣未至大虛者，倘能鼓邪外達，則由少陰而達太陽，病勢淺而輕，若腎虛不能托邪，則伏於藏而不得外出，病即深而重，同此邪，同此病，證有輕重，而理原一貫，無三綱之可分也，喻氏論病，每每騁其才辯，而刻意求高，抑或借作感慨而自抒胸臆，逞筆所之，不自覺其言之過當，學者須分別觀之。

又按王叔和編次傷寒論畈例云，中而即病者名傷寒，不即病者寒毒藏於肌膚，至春變為溫病至夏變為暑病，暑病者熱極重於溫也，按叔和此論，大旨無甚刺謬，喻氏肆意駁之，未免太過，惟寒毒藏於肌膚一語，於理欠圓，冬寒是時令之邪，與疫癘不同，無所謂毒，於寒下加一毒字巳屬駭人，再寒邪之內伏者，必因腎氣之虛而入，故其伏也每在少陰，若皮膚有衛氣流行之處，豈容外邪久伏，況果在皮膚，則病發亦輕，何至深入藏腑，而有險惡之證耶。素問槷論篇曰，今夫熱病者，皆傷寒之類也，又曰，凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗出勿止。

詒按伏氣發溫，隨時而變，熱之輕者曰溫，熱之重曰暑夏至後曰小暑大暑，冬至後曰小寒大寒，寒暑二字，相為對待，內經所稱暑與熱，本無分別，觀篇首云，熱病者，皆傷寒之類也，其義可見，至仲景始以夏月暴感之熱邪，名曰暍病，正以別於伏氣外發之熱病也，況伏氣隨時外發，亦必兼挾時令之邪，如春令兼風，夏令兼暑，理所必至，是其所以異名者，固不第因乎熱之微甚矣。

又按經言凡病傷寒，是傷寒不必專在於冬時，即三時感寒，亦能鬱化為溫也，其稱夏至後為病暑，則暑即溫之變名，尤不可指為另是一邪，而此獨分別言之者，因伏氣發於夏至以後，其治病略有不同蓋溫病忌汗，恐其傷陰，若時交長夏，則汗出必多，而邪氣亦隨汗而出，又未可以汗多而遽止之也。

靈樞邪氣藏府病形篇，岐伯曰，虛邪之中人也，洒淅動形，正邪之中人也微先見於色，不知於身，若有苦無，若亡若存，有形無形，莫知其情。

素問八正神明論，岐伯曰，正邪者身形若用力，汗出腠理開，逢虛風，其中人也微，故莫知其情，莫見其形。

詒按此兩節，言冬時寒邪，所以能久伏不覺之故，凡風從時令王方來者為正邪，從沖後來者為虛邪，冬以寒為正邪，故中於人也令人不覺，近人有疑邪正不並立，不能久伏不發者，曷不取此兩節經文，細意繹之。

靈樞論疾診尺篇，岐伯曰，尺膚熱甚，脈盛躁者病溫也，其脈盛而滑者，病且出也，素問平人氣象論，岐伯曰，人一呼，脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫。

詒按尺膚發熱熱在陰也，尺熱而脈數且躁，中有溫邪也，更兼盛滑，則熱邪巳動有外出之象矣，此言伏溫而發之脈證也。

靈樞熱病篇曰，熱病不知所痛，耳聾不能自收，口乾，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在骨髓，死不可治，又曰，熱病巳得汗，而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死，其得汗而脈靜者生，熱病脈尚躁盛而不得汗者，此陽脈之極也，死，脈盛躁，得汗靜者生。詒按此節不知所痛二句，形容伏溫初發，神情呆鈍，其狀如繪，陽熱甚者，甚熱邪飲浮於外者巳甚也，陰頗有寒者，其寒邪之伏於陰者，尚未外透也，若此者其熱深在骨髓，故不可治。

又按巳得汗而脈尚躁，是熱甚而鬱於陰也，脈尚躁而不得汗，是熱甚而鬱於陽也，邪鬱不解，陰陽之氣不能主持，故死。

素問熱論篇，黃帝問曰，今夫熱病者，皆傷寒之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者，何也，不知其解，願問其故，岐伯對曰，巨陽者，諸陽之屬也，其脈連於風府，故為諸陽主氣也，人之傷於寒也，則為病熱，熱雖甚不死，其兩感於寒而病，者必不免於死，帝曰，願聞其狀，岐伯曰，傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛，腰脊強，二日陽明受之，陽明主肉，其脈挾鼻絡於目，故身熱目痛而鼻乾，不得臥也，三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡於耳，故胸脅痛而耳聾，三陽經絡皆受其病，而未入於藏者，故可汗而巳，四日太陰受之，太陰脈布胃中，絡於嗌，故腹痛而嗌乾，五日少陰受之，少陰脈貫腎，絡於肺，繫舌本，故口燥舌乾而渴，六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡於肝，故煩滿而囊縮，三陰三陽五藏六府皆受病，營衛不行，五藏不通則死矣，其不兩感於寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈，八日陽明病衰，身熱少愈，九日少陽病衰耳聾微聞十日太陰病衰腹減如故，則思飲食，十一日少陰病衰，渴止不滿，舌乾巳而嚏，十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日巳矣，帝曰，治之奈何，岐伯曰治之各通其藏脈，病日衰巳矣，其未滿三日者，可汗而巳，其滿三日，可泄而巳。又帝曰，熱病巳愈，時有所遺者何也，岐伯曰，諸病遺者，熱甚而強食之，故有所遺也，若此者皆病巳衰而熱有所藏因其榖氣相薄，兩熱相合，故有所遺也，帝曰，治遺奈何，岐伯曰，視其虛實，調其逆從，可使必巳也，帝曰，病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也。又帝曰，其病兩感於寒者，其脈應與其病形何如，岐伯曰，兩感於寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛山乾而煩滿，二日則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食，譫言，三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥水漿不入，不知人，六日死，帝曰五藏巳傷，六府不通，營衛不行，如是之後，三日乃死，何也，岐伯曰，陽明者十二經脈之長也，其血氣盛，故不知人，三日其氣乃盡，故死矣。

又凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，暑當與汗皆出勿止。

詒按熱論謂人受寒邪，其為病必化熱，但隨時而發者為傷寒，其病自外而入，內久伏而發者為溫病，其病自內而達外，此論除篇末傷寒成溫一節，論及溫病外，其餘所論，都屬傷寒，惟所列六經形證，傷寒與溫病，初無二致，故備錄之，以為臨證時，分經認病之則。

又按凡傷寒化熱，自表入裏，初起三日，在三陽經者可汗，後三日，在三陰經者可泄，故不至於死，其兩感者，乃一藏一府一陰一陽，同時俱病，來勢迅速，不及措手，勢必陰陽交絕，營衛不通，而不免於死矣，刺熱篇所論，太陽之脈與厥陰脈爭見者，死期不過三日一假，即溫病中之兩感，與此節可以互證。又按食肉則復一節，論病後食復，溫病亦與傷寒相同。

又按經言冬傷於寒春必病溫，是指冬邪春發者而言，此言凡病傷寒則無論冬夏，凡有伏邪，均可發為溫病也故夏至前後，異其時而同其病，曰溫曰暑，同其病而異其名也，又溫與暑病邪相同，而隨時異名，冬邪春發者，邪鬱化熱，由裏達外，邪隨，汗去，多汗則傷陰，故汗多者當止之，若至夏令，天時蒸熱先巳有汗，更有伏邪內動，汗泄愈多，但其汗之出也邪機甫動而汗即淋漓若見汗多而遽止之，則邪機亦因之而窒矣，故特分別言之，而禁其止也。

刺熱篇曰肝熱病者小便先黃，腹痛多臥身熱熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥，庚辛甚，甲乙大汗，氣逆則庚辛日死刺足厥陰少陽，其逆則頭痛員員脈引衝頭也。

詒按肝脈絡陰器，肝病不能疏泄則熱鬱而小便黃也腹痛多臥，肝病剋脾也熱爭者，為熱甚而與正氣目爭也，狂言及驚犯及手經也脅痛，肝脈所過也，手足躁，不得安臥，熱甚生風，風淫四末故煩攪不安也，庚辛剋木之日，故病甚甲乙木旺之日，故汗出而愈，氣逆者謂病氣甚而不順其可愈之期也，更逢剋木之日故死厥陰少陽共刺，病在藏必瀉其府，以求出路也逆則頭痛，病氣上升之故。〔參吳意，庚辛日以下各藏仿此〕心熱病者先不樂，數日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔頭痛面赤無汗，壬癸甚，丙丁大汗，氣逆則壬癸死，刺手少陰太陽。

詒按膻中為喜樂所出故心病先不樂而發熱，與正爭則心卒痛，心主火故煩，心氣不舒故悶，嘔屬肝病，木火同氣，且邪在上多嘔也，頭痛，火升也；面赤，火越也，汗為心液，熱甚則液乾，故無汗也。

章虛谷曰，人身生陽之氣，根於腎而發於肝，木生火，火生土，土生金，金生水，水水又生木，生氣相傳，所以生生不息也邪伏血氣之中，亦隨生陽之氣而動，動甚則病發，其發也隨氣所注而無定處，故難經言溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，仲景所論或發於陰經或發於陽經正合難經之旨，今觀內經按生氣之序，首列肝，次以心脾肺腎，可見邪隨生氣而動不定中是有一定之理，足以印證難經仲景之言，而軒岐越人仲景之一脈相承，更可見矣。

脾熱病者先頭重，頰痛，煩心，頻青欲嘔身熱熱爭則腰痛不可用俯仰，腹滿泄，兩頜痛甲乙甚，戊己大汗，氣逆則甲乙死，刺足太陰陽明。

詒按濕之中人也，首如裏，故脾病頭先重也，頰為少陽所屬土木互為勝負土病則木病亦見也，顏青欲嘔頜痛，皆木病也，脾脈注心煩，腰痛不可用俯仰是脾病及胃，不能束筋骨利關節也，腹滿泄，脾經本病也。

肺熱病者先淅然厥起毫毛，惡風寒，舌上黃，身熱熱爭則喘欬，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒，丙丁甚庚辛大汗，你逆則丙丁死，刺手太陰陽明，出血如大豆立巳。

詒按肺主皮毛，故先惡風寒，肺氣不化，則濕熱蒸鬱，故舌苔黃，喘欬，熱邪傷肺也，熱鬱肺，胸膺背走痛而不得太息也，頭痛者，天氣膹鬱，而熱上衝腦也，熱蒸於內，則腠開汗出，熱暫泄而生寒也。

腎熱病者先腰痛胻痠，苦喝數飲，身熱，熱爭則項痛而強，貐寒且痠，足下熱，不欲言，其熱則項痛員員澹澹然，戊己甚，壬癸大汗，氣逆則戊己死，刺足少陰太陽。詒按腰為腎之府，又腎脈貫脊，會於督之長強穴，又腎脈入跟中以上蕵腨內，太陽之脈，亦下貫腨內，腨即胻也，痠者熱爍液也，腎主五液而惡燥，病熱則液傷而燥，故苦渴而飲水自救也，又太陽之脈，從巔入絡腦，還出別下項，病甚而移之府，故項痛而強也，貐寒，熱極為寒也，腎脈從小指之下，斜趨足心，病甚故足下熱也，不欲言，有不能明言之苦也，員員澹澹者，一身不能自主，難以形容之狀。

又按內經敘列五藏熱病，惟肝腎兩節，多其逆一層，他藏無之，可見熱病傷陰，惟肝腎為最要也。

肝熱病者，左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者頤先赤，病雖未發，見赤色者刺之名曰治未病。

章虛谷曰，此裀詳五藏熱邪未發，而必先見於色之可辨也，左頰顏鼻右頰頤，是肝心脾肺腎五藏之氣，應於面之部位也，病雖未發，其色先見，可見，邪本伏於氣血之中，隨氣血流行而不覺，良工望而知其邪動之處，乘其始動，即刺而泄之，使邪勢殺而病自輕即難經所云隨其經之所在而取之者，是為上工治未病也，而用藥之法，可以類推矣。

治諸熱病，以飲之寒水，乃刺之，必寒衣之，居之寒處，身寒而止。

章虛谷曰，以其久伏之邛，熱從內發故必先飲寒水，從裏逐熱，然後刺之，從外而泄，再衣以寒，居處以寒，必身寒熱除而後止。

王夢隱曰，今人不讀內經，於溫熱暑疫諸病，一概治同傷寒，禁其涼飲，厚其衣被，因而致重者不少，然飲冷亦須有節，過度則有停飲腫滿嘔利等患，更有愈後手指足縫出水，速投米仁三兩，茯苓三兩，白朮一兩，車前子五錢，桂心一錢，名驅濕保脫湯，連服十劑，可免腳趾脫落，此即諺所謂脫腳傷寒也，亦不可不知，若飲冷雖多，而汗出亦多，必無後患。

詒按治熱以寒，一定之理，今人於溫病初發，見用涼解，而即言其遏邪者，彼固未明此理也。

太陽之脈，色榮顴骨，熱病也，榮未交日今且得汗，待時而巳，與厥陰脈爭見者，死期不過三日，其熱內連腎。

章虛谷曰，此言外感與伏邪互病之證也，與熱病篇之兩感，同中有異，彼則內外同時受邪，內外俱病，故不免於死，此則外感先發，伏邪後發者可生苦同發則死期不過三日也，云，戈陽之脈者，謂邪受於太陽經脈，即一日巨陽受之，頭項痛，腰脊強者是也，色榮顴骨者，謂鮮之赤色，見於顴也，蓋顴者骨之左骨者腎所主，腎藏之伏邪巳動，故赤色循榮血而見於顴也，榮未交今且得汗待時而巳者，太陽與少陰為表裏，太陽經脈外受之邪，與少陰營中伏熱之邪尚未相交，且使得汗，先解外邪，所謂未滿三日可汗之是也，其內伏之邪後發，待藏氣旺時可巳，如腎熱病，待壬癸日得大汗而巳也，又如所云見赤色者刺之名治未病亦可也，倘與厥陰病證爭見，則腎肝皆有邪熱內發，其勢必與太陽外邪連合而不可解，故比之兩感病，死期更速也，蓋兩感病起於經必待胃氣盡，六日死此則熱邪內連腎藏，本元即絕，故死期不過三日也。

少陽之脈色榮頰前，熱病也，榮未交日今且得汗，待時而巳，與少陰脈爭見者死期不過二日。

章虛谷曰，上言肝熱病者，左頰先赤，肝為厥陰，膽為少陽，相表裏者也，外邪受於少陽經脈，而肝藏伏熱之色，榮於頰前，若外內之邪尚未相交，今且使其得汗以解外邪，其內發之熱，可待藏氣旺時而巳，若與少陰經病證爭見，則肝連腎熱，而內外邪勢必交合難解死期不過三日也，大抵外內之邪，發有先後而不交合，尚可解救，故緊要緊在榮未交一句，下文病名陰陽交，亦即榮巳交之義也。經文止舉太陽少陽兩證，不及陽明太陰合病者，以陽明之府，可用攻瀉之法，不至必死非同太陽少陰少陽厥陰其邪連合而無出路，則必死也。

評熱病篇云，帝曰，有病溫者，汗出輒復熱，而脈躁疾，不為汗衰，狂言不能食，病名為何，岐伯曰，病名陰陽，交交者死也。

章虛谷曰，陰陽之氣，本相交合，今則邪勢瀰漫，外感陽分之邪，與內發陰分之熱，混合不分，而本元正氣絕矣，故曰交者死，非陰陽正氣之相交也，下文明其所以然之理。

人之所以汗出者，皆生於榖，榖生於精，今邪氣交爭於骨內而得汗者，是邪卻而精也勝也，精勝則當能食，而不復熱，復熱者邪氣也，汗出者精氣也，今汗出而輒復熱，是邪勝也，不能食者，精無俾也，病而留者，其壽可立而傾也，且夫熱論曰，汗出而脈尚躁盛者死，今脈不與汗相應，此不勝其病也，其死明矣，狂言者失志也，失志者死，今見三死不見一生，雖愈必死也。

章虛谷曰，汗生於榖榖生於精者，謂由本元精氣，化水榖以生津液，發而為汗，邪隨汗泄，則邪而精勝也，今汗出復熱而不能食，是邪勝而津無所藉也，其病仍留連不去，則其壽可立待而傾矣，狂言失志一也，汗出復熱二也，脈與汗不應三也，見三死證而不見一生證，雖似愈，必死也。

素問陽明脈解篇曰，足陽明之脈病，惡人與火，聞木音則惕然而驚，鐘鼓不為動，聞木音而驚，何也，岐伯曰，陽明者胃脈也，胃者土也，故聞木音而驚者，土惡木也，帝曰，其惡火何也，岐伯曰，陽明主肉，其脈血氣盛，邪客之則熱，熱甚則惡火，帝曰，其惡人何也，岐伯曰陽明厥則喘而惋，惋則惡人帝曰，或喘而死者，或喘而生者何也，岐伯曰，厥逆連藏則死，連經則生。

章虛谷曰，土畏木剋，故聞木音則驚也，熱甚則惡火，仲景所謂不惡寒反惡熱也，邪結於胃而氣厥逆，則喘而惋，惋者懊憹而不欲見人也，邪熱內結，則氣阻而喘，不能循經外達，則四肢厥逆，蓋四肢稟氣於脾胃也，邪內入則連藏故死，外出則連經故生。

帝曰，病甚則葉衣而走，登高而歌，或至不食數日，踰垣上屋，所上之處，皆非其素所能也，病反能者何也，岐伯曰，四肢者，諸陽之本也，陽盛則四肢實，實則能登高也，帝曰，其葉衣而走者何也，岐伯曰，槷盛於身，故葉衣欲走也，帝曰其妄言罵詈，不避親疏而歌者何也，岐伯曰，此陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏而不欲食，不欲食故妄走也。

章虛谷曰，四肢稟氣於脾胃，胃為藏府之海，而陽明行氣於三陽，故四肢為諸陽之本也，邪盛於胃，氣實於四肢，則能登高也熱盛於身，故葉衣欲走也，邪亂神明，故妄言罵詈，胃中邪實，不欲飲食，四肢多力，則妄走也，此大承氣之證，其邪連經脈必滑大，下之可生，其邪連藏，脈必沉細，仲景云，陽病見陰脈者死，則雖有下證，不可用下法矣。

王夢隱曰，溫病誤投熱藥補劑，亦有此候，經證亦有可用白虎湯者，沉細之脈，亦有因熱邪閉塞使然，形證困實，下之可生，未可概以陰脈而斷其必死也，凡熱邪壅遏脈多細耎遲濇，按證清解自形滑數，不比內傷病服涼藥，而脈加數者為虛也。熱論篇曰，帝曰，熱病巳愈，時有所遺者何也，岐伯曰，諸病遺者，熱甚而強食之故有所遺也，若此者皆病巳衰而熱有所藏，因其榖氣相薄，兩熱相合，故有所遺也，帝曰，治遺奈何，岐伯曰，視其；虛實，調其逆從，可使必巳也市曰，病熱當何禁之岐伯曰，病熱少愈，食肉則復，多食則遺此其禁也。

詒按此言熱邪初愈餘熱留而未淨，得榖食助氣，則兩熱相合而復熾，觀其食肉則復，多食則遺，故病後必須謹調口腹，衹可以清淡稀粥，漸為調養也。

素問玉板論要篇，岐伯曰，病溫虛甚死。

詒按經言藏於精者，春不病溫，則凡病溫者，其陰氣先虛可知，使或虛而未至於甚，則養陰透邪治之，如法猶可挽回，若病溫者而至虛甚，則熱邪內訌陰精先涸，一發燎原，不可治矣。

靈樞五禁篇，岐伯曰槷病脈靜，汗巳出脈盛躁，是一逆也。

詒按熱病汗出後而脈轉盛躁，此熱邪深伏於陰，至汗出而邪機漿動而外露，則其伏邪必重，故曰逆也。

靈樞熱病篇曰，熱病三日而氣口靜，人迎躁者，取之諸陽五十九刺，以瀉其熱而出其汗，實其陰以補其不足者。

吳鞠通曰，人迎躁，邪在上焦也，故取之諸陽以泄其邪，陽氣通則汗隨之，陽盛則陰衰，瀉陽則陰得安其位，故曰實其陰，瀉陽之有餘，即所以補陰之不足，故曰補其不足也，溫熱病未有不傷陰者，實其陰以補其不足，此一句實治溫熱之吃緊大綱。身熱甚陰陽皆靜者，勿刺也，其可刺者急取之，不汗出則泄，所謂勿刺者，有死徵也。

熱病七日八日，脈口動，喘而短者急刺之，汗且自出，淺刺手大指間，熱病七日八日，脈微小，病者溲血，口中乾，一日半而死，脈代者一日死，熱病巳得汗出，而脈尚躁，喘且復槷，勿刺膚，喘甚者死。

詒按熱甚而脈浮躁則可刺，當急取之，令其熱邪從汗泄而解，若脈陰陽俱靜，是陽證見，陰脈，巳有死徵，故勿刺，脈口動喘而短者，熱壅於肺也，刺手大指間肺之少商穴，俾肺之熱痺開而汗泄則解矣，熱邪灼爍血分則溲血，陰液被爍則口乾，下焦陰傷巳甚，而脈又微小，則不惟陰涸，而陽亦傷矣，故主死，巳得汗而脈尚躁，喘且復熱，是槷不為汗衰，而化源且絕矣，故死。

熱病不可刺者有九，一曰汗不出，大顴發赤，噦者死，二曰泄而腹滿甚者死，三曰目不明熱不巳者死，四曰老人嬰兒，熱而腹滿者死，五曰汗不出，嘔下血者死，六曰舌本爛，熱不巳者死，七曰欬而衄，汗不出，出而不至足者死，八曰髓熱者死，九曰熱而痙者死，腰折瘈瘲齒噤齘也，凡此九者，不可刺也。

詒按顴赤而噦，腎陰巳竭而虛陽上脫之證，故死。汗泄而腹尚滿，是陰下脫而邪不減，與熱不為汗衰者相似，故死，目不明，陰脫也，陰脫而仍熱，故死，熱滿當泄，老人幼兒不任攻伐，則熱無出路，故死，熱蘊無汗，上逆則嘔，迫則血溢，上下交征，陰液易涸，故為死候，舌本爛，乃腎火上結，與胃熱熾而口糜者不同若既爛而熱仍不巳，亦為死候，汗不至足，是肺氣不下行而化源將絕也，欬衄，乃邪閉於上，無汗則邪不外泄，又兼化源將絕之徵，故曰死，髓熱如骨蒸之狀，邪熱深入於腎也，熱而痙，致見腰折等證，是邪熱深入於肝也，肝腎為熱邪所爍，故死。

吳鞠通曰，此節歷敘熱病之死徵，以禁人之刺，大抵由於陰竭者為多，然刺固不可，亦有可藥而愈者，蓋刺法能泄能通，開熱邪之閉結最速，至於益陰以存津，則刺法之所短，湯藥之所長也。

詳註難經伏氣發溫諸條。

難經五十八難曰，傷寒有幾，其脈有變否，然傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同。

徐洄溪曰，傷寒者，統名也，下五者，傷寒之分證也。

詒按中風傷寒即仲景論中所列之證也，是感而即發者也，若寒邪鬱伏而發，則因溫風而發者，名曰風溫，因暑熱而發者，名曰熱病，此即夏至後之暑病也，因濕邪而發者，名曰濕，溫，雖隨時隨病，各異其名，而由於受寒則一，故皆謂之傷寒。又按所苦不同，言五者之為病不同也，傷寒論云，太陽病，發熱而汗出，惡風脈緩者，名曰中風，太陽病，或巳發熱或未發熱必惡寒體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒，太陽病關節疼痛而煩脈沉而細者此為濕痺太陽中熱者，暍是也，其人汗出惡，寒，身熱而渴也，太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病，此五條，即論列五種病之所苦，各有見證之不同也，前二條是感寒而即病者，後三條是寒伏於內，兼挾別氣而病者，仲景悉隸於傷寒論，中可見五證均因於寒，即均可謂之傷寒也。

中風之脈，陽浮而淜，陰濡而弱傷寒之脈，陰陽俱盛而緊濇，濕溫之脈陽濡而弱，陰小而急，熱病之脈陰陽俱浮，浮之而滑，沉之散濇，溫病之脈行在諸經，不知何經之動也，客隨其經所在而取之。

詒按陰陽二字以脈言凡脈寸為陽尺為陰，右為陽，左為陰，浮為陽，沉為陰，就此節論，當以尺寸分陰陽為是，風為陽邪，故陽脈浮滑，寒邪收引，故脈緊濇，濕為陰邪而傷陽故陽濡而陰急，熱病為陽邪而傷陰故浮滑而沉濇，熱病是溫邪之巳化熱而外出者，其未化熱之前名曰溫病，邪伏少陰，隨氣而動流行於諸經或乘經氣之虛而發，或挾新感之邪氣而發其發也，或由三陽而出，或由肺胃，最重者熱不外出，而內陷於手足厥陰，或腎氣虛不能托邪而燔結於少陰，是溫邪之動，路徑多岐，隨處可發，初不能指定發於何經，即不能刻定見何脈象也。

又按伏溫之病，隨經可發，經訓昭垂，巳無疑義，乃張石頑謂溫邪之發，必由少陽，陸九芝謂溫熱病必發於陽明，陳平伯則以肺胃為溫邪必犯之地，吳又可又以募原為溫疫伏邪之所，諸家所論，雖亦各有所見但衹舉溫病之一端，而不可以概溫病之全體至吳鞠通溫病條辨，橫分三焦，謂凡病溫者，必始於上焦手太陰，是以時感溫風之證，指為伏氣發溫之病，彼此混而不分，其背謬為尤甚，學者當即此節經文，悉心參究，確知溫病之發，隨經可動，臨證時始有真知灼見，而不至有他岐之感也。

傷寒有汗出而愈，下之而死者，有汗出而死，下之而愈者，何也，然陽虛陰盛，汗出而愈，下之即死，陽盛陰虛，汗出而死，下之而愈。

滑氏本義引外臺祕要，謂表病裏和為陽虛陰盛，邪在表，宜發汗，若反下之，引邪入裏，誅伐無過，故死，裏病表和為陽盛陰虛，邪入裏，宜急下，若反汗之，兼虛其表，故死，按傷寒例亦有陽盛陰虛汗之則死下之則愈陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死之文，諸家釋之不一其說，成無己註，則以陽邪乘虛入府，為陽盛陰虛，邪乘表虛，客於營衛為陽虛陰盛外臺祕要及劉河間傷寒直格，俱以不病者為盛，病者為虛，活人書以內外俱熱為陽盛陰虛，內外俱寒，為陽虛陰盛，惟王安道𣶮洄集，則以寒邪在外，為陰盛可汗，熱邪內，熾，為陽盛可下，此說最為無弊，若不病為實，病者為虛之說，與表病裏和，裏病表和之說相近，但虛貫二字，其義終未妥也。

詒按寒邪初受，未經化熱，衛陽被遏，則陽虛而陰盛，此即暴病之傷寒，但用辛溫助陰，以發其汗，則邪解矣，若未曾入府化熱，而遽下之，則裏氣傷而表邪陷，即死矣，若邪鬱久而化熱，陰液被爍，則陽盛而陰虛，此即伏氣之溫病也，裏熱既盛，當急下以救陰則生，若再用辛溫，誤發其汗，則陰愈爍而變證蜂起，是以受病之始，都屬寒邪，故仍以傷寒為提綱也，此節兩層以傷寒溫病分貼作解，亦甚熨帖前所引諸家之論似總不能若是之直捷。

詳註仲景伏氣化溫證治各條。

傷寒論平脈法篇，師曰伏氣之病，以意候之，今月之內，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當須脈之，若脈微弱者，當喉中痛似傷，非喉痺也，病人云，實咽中痛，雖爾今復欲下利。

詒按溫邪化熱內動，脈當數大，乃見微弱，是氣弱不能托邪，邪鬱不達之象，熱不外達而循經上浮，則為喉痛，以少陰之脈循喉嚨也，傷寒少陰病，本有下利咽痛之條，亦即此義，蓋以熱鬱既久，則陰液腐則，故不但咽痛，而復欲下利也，又按此條可為溫邪內伏少陰之證。

章虛谷曰觀仲景標中風傷寒暑熱等病脈，與難經同，惟難經言溫病之脈，行在諸經不知何經之動也，是言溫病初由伏邪，隨氣血流行在諸經中，及其發也，不知從何經而動，其發無定處故無一定之脈可指也，今仲景又教人審脈，以辨邪發之經，如脈微弱，即知其邪未離少陰，隨經上下，必當有咽痛下利等證，正與難經互相發明也，上文邪出三陽，熱勢大盛，其脈浮大，上關上，則是脈隨證變，證隨脈見，在初起本無定脈，故難經不標脈象也，由是觀之，其與外感之邪，有定證定脈者，固迥不同矣。

少陰病，〔脈微細但欲寐也〕，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者，與桔梗湯。章虛谷曰，風寒外閉少陰而咽痛者，仲景用半夏散辛溫開泄之法矣，此少陰伏熱內發，循經上灼而咽痛，雖不合用辛溫開泄，亦不可用涼藥，以遏其外出之勢，故專用甘草緩甘之品導邪外達，且生用亦能瀉火，如不差，則火鬱而不出也，加桔梗上通其氣，則痛自止矣，傷寒自表入裏，故先太陽而後至少陰溫病自裏而出表，故先少陰而後出太陽也。

沈宗淦曰，伏氣為病皆自內而之外，不止春溫一證也，蓋四時之氣，皆有伏久而發者，不可不知也。

少陰病，下利咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之。

張路玉曰，病雖發於陰經，實為熱證，下利咽痛，胸滿心煩，其邪熱之充斥，上下中間，巳無處不到，而又非寒下之法所宜，故立豬膚湯，以潤少陰之燥，與用黑驢皮之意頗同，陽微者用附子溫經陰竭者用豬膚潤燥，同具散邪之意，比而觀之思過半矣。少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

周禹載曰，伏邪未發，津液先巳暗耗，今得之二三日以上，雖陰火不升，未見咽痛等證，而心煩不得臥巳知陰液消耗，故以芩連清熱即以膠芍滋陰，虛實兩治也。

詒按以上少陰病三條，均與傳經熱邪不合，其為伏邪所致無疑也。

少陰病下利六七日，欬而嘔，渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。

章虛谷曰下利六七日熱從下陷不得外透，故逆於肺則足而嘔，乘心則煩渴不得眠以心肺皆通少陰之脈故也，主以豬芩湯利水而滋陰，蓋滋陰則熱隨利去，利水則瀉止，而煩渴亦解矣。

少陰病，得之二三日，口燥咽乾者急下之，宜大承氣湯。

張路玉曰，伏氣之發於少陰，其勢最急，與傷寒之傳經熱證不同，得病纔二三日，即口燥咽乾，延至五六日始下必枯槁難為矣，故宜急下，以救腎水之燔灼也，按少陰急下三證，一屬傳經熱邪亢極，一屬熱邪轉屬胃府，一屬溫熱發於少陰，皆刻不容緩之證，故當急救欲絕之腎水，與陽明急下三法，同源異派，詒按此亦伏邪無疑，如係傳經熱邪，則從始病數起，決不止二三日，如從傳至少陰數起，則不應二三日，始見口燥咽乾也。

太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。

王道曰，溫病如此，則知熱病亦如此，是則不渴而惡寒者，非溫熱病矣，溫熱病而有惡風惡寒之證者，重有風寒新中也。

沈堯封曰，此條雖不言脈，以後條參之，其尺部必浮也。

章虛谷曰溫病之發無定處，少陰之表為太陽，熱邪從裏出表，即有發熱頭痛之太陽病也不惡寒，則非新感之邪可知，熱從內發故渴，仲景恐人錯認為太陽傷寒傷風之證，故特標明，謂此是伏熱內發之溫病也，其少陰溫病，反不標者，因伏氣條內，巳申明咽痛下利，為少陰初發之溫病矣。

王夢隱曰，汪謝城云，吳氏溫病條辨，上焦篇，首引傷寒論云，太陽病，但惡熱，不惡寒而渴者，名曰溫病，桂枝湯主之今檢傷寒論卻未見此數語，使此語真出仲景耶，亦當辨其簡誤，若係吳氏誤記尤不可不為之辨正，余謂非誤記也，因喻氏嘗云，仲景治溫證，凡表藥皆用桂枝湯以示微發於不發之意，尤在涇讀書記云，此喻氏之臆說，非仲景之舊章，鞠通自謂跳出傷寒圈子，而不知巳入嘉言套中，又不甘為人下，遂肆改原文，捏為聖訓，而不自覺其誣聖誤世也。

若發汗巳，身灼熱者，名曰風溫，風溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻必鼾，語言難出，若被下者，小便不利，直視失溲，若被火者，微發黃色，劇則如驚癇，時瘈瘲，若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。

章虛谷曰，太陽外感之邪，若發干巳，當熱退身涼矣，今熱邪從少陰而發當清其熱而誤發其汗，反傷津氣而勵邪勢，故身更灼熱因而勾起其肝風，鼓盪其溫邪，故曰風溫，其為病也，虛陽外浮，熱邪漫溢，故脈陰陽俱浮，津液外泄，自汗不止，氣乏神昏，則身重多眠睡，內風動而機竅窒，故鼻鼾而語言難出，其非外感凡邪可見矣，若被下者，謂未經誤汗非為汗後又下也，若誤被火劫者，微則熱傷營氣，而血瘀發黃，劇則熱甚風生，而驚癎瘈瘲也，蓋邪伏少陰，熱灼水枯，咽乾口燥法當急下，此熱巳發出太陽，則少陰空虛，若下之傷陰，則小便不利，而直視失溲，則氣亦脫矣，若未汗下而被火攻者，外火助內熱，熏蒸而發黃，劇則火邪擾心如驚癎，肝風熾甚而瘈瘲，皆壞象也，若止火熏之一逆尚可引日苟延若既汗又下而再逆之，更促其命期矣。

服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者白虎加人參湯主之。

詒按桂枝湯治風邪傷，衛表病而裏和者，用之得當，則微汗而解，此則溫邪自內而發，誤用桂枝，適以勵邪而耗液，故大汗大渴熱勢轉甚，主以白虎，所以泄熱解煩，因陰液被劫，故加人參以救之也。

太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯，若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。

張路玉曰，黃芩湯溫病之主方，即桂枝湯以黃芩易桂枝而去生薑也，蓋桂枝主在表風寒，黃芩主在裏風熱，其生薑辛散，非溫熱所宜，故去之。

周禹載曰明言太少二陽，何不用二經藥，則以非傷寒故也，何以知其非傷寒以不惡寒而即熱，不得謂之傷寒也，何以云太少二陽，以或脅滿，或頭痛，或口苦引飲皆二經證也，果係傷寒合病，應見表證，今不但無表，且有下利裏證，如云傷寒協熱下利，必自傳經來，不若此之即利也，蓋溫邪內鬱巳久，中氣不足者，豈能一時盡泄於外，其下走而作利，亦自然之勢也。

王夢隱曰，少陽膽木，挾火披猖，嘔是上沖，利由下迫，何必中虛始利，飲聚而嘔乎，半夏生薑，專開飲結，如其熱熾，宜易連茹。

三陽合病，脈浮大，上關上，但欲眠睡，目合則汗。

周禹載曰，溫病至三陽合病，其邪熱溷實可知，故脈浮大也，意邪在少陰，尺脈巳大，今由內達外，而浮大見於關上，故曰上關上也，然脈雖見於陽位，而少陰之源未清，故欲眠仍見少陰證，而盜汗又少陽證也，太陽脈浮，陽明脈大，而關上是少陽部位，故三陽合病。

詒按春溫所以異於熱病者，以目合則汗，不似熱病之大汗不止也。

湯素園曰，此條與發汗巳，身灼熱之風溫，初是一串，初起為此病，誤汗則為風溫。

按此條治法，繆仲淳擬用百合一兩，麥冬五錢，知母花粉白芍各二錢，鱉甲三錢，炙甘草一錢，竹葉五十片。

金匱曰溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。

尤拙吾曰，此與內經論瘧文不同，內經論其因，此詳其脈與證也，癉瘧溫瘧俱無寒，但熱俱嘔，而其因不同，癉瘧者肺素有熱，而外加感冒，為表寒裏熱之證，綠陰氣內虛，不能與陽相爭，故不作寒也，溫瘧者，邪氣內伏少陰，至春夏而發為伏氣外出之證，寒蓄久而變熱，故亦不作寒也，脈如平者，病非外感，故脈如平時也，骨節疼煩時嘔者，熱從少陰而出，舍於腎之所合，而上併於陽明也，白虎甘寒除熱，桂枝則因勢而利導之耳。

王夢隱曰，喻氏謂仲景論瘧，既云弦數者多熱，而復申一義曰，弦數者風發，可見多熱不巳，必至耗液生風，木來侮土，傳其熱於胃，此非可徒求之藥須以飲食消息，止其熾熱如梨汁蔗漿之類，以止渴生津，正內經風淫於內，治以甘寒之旨也。傷寒論曰，陽明脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒反惡熱，身重，若發汗則燥，心憒憒，反譫語，若加燒鍼，必怵惕煩躁不得眠，若下之，則胃中虛，客氣動膈，心下懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之，若脈浮發，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

周禹載曰，浮緊傷寒脈也，何以為熱病，以其發於夏，不惡寒反惡熱也，又何以獨言陽明，以夏時濕熱上蒸，邪從胃發，且腹滿而喘，種種皆陽明證也，然咽燥口苦，非少陰證耶，不知陽明為從出之途，少陰其伏藏之地，故證或兼見也，夫既陽明熱病曷又為脈反浮緊，正因浮甚有力，熱邪盛而致也，若不知者，以辛熱汗之耗其津液，必至躁妄昏昧，火劫溫鍼，燥其陰血，必至驚擾無寐，下之而傷其陰，必至胃虛邪陷，心中懊憹，此皆誤治所致，將何以救之乎，觀舌苔滑者，則外邪尚在，以梔子解熱，香豉去邪，是為合法，若渴欲飲水，口乾舌燥，知熱邪大傷津液，故以白虎湯解熱，加人參者，以益元氣也，若緊脈去而浮在發熱飲水，小便不利，則其熱巳入膀胱，故以豬苓消熱除渴也，傷寒之小便不利，結於氣分，熱病之小便不利，由於血分，邪鬱既深，耗液日久，故必以阿膠補血，滑石袪熱，無取於白朮也。

沈堯封曰，未經誤治之時，本是白虎湯主治。

陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也，周禹載曰，渴而小便不利，本當用豬苓湯，然汗多在所禁也，此與傷寒入腑不合溲數同意，蓋邪出陽明，巳劫其津，汗出復多，更耗其液，津液幾何，更可下奪耶，當以白虎加人參去其熱，則小便之不利者，津回而自利矣。

三陽合病，腹滿，身重難以轉側，口不仁而面垢，譫語遺溺，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，苦自汗出者，白虎湯主之。〔雄按發汗則譫語下似脫一甚字。〕章虛谷曰，此條邪熱更重，瀰漫三陽，而致腹滿身重，難以轉側，口不仁者不知味也，由胃中濁壅熏蒸，故又面垢也，熱甚神昏，則譫語遺溺，若未經誤治，而自汗出者，主以白虎湯。〔雄按仲淳云宜加百合〕此倒裝文法，謂非誤發其汗之汗，故名自汗出。〔雄按尤在涇云若目汗出句頂腹滿身重四句來〕。若誤發其汗而致譫語。〔雄按白虎加人參湯或可救也〕或下之，額上生汗者，是絕汗也，手足逆冷，陽氣將亡，即所謂再逆促命期也非白虎所可治也。

附註仲景暴感暑熱證治各條

詒按經云，凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，據此則春之溫，夏之暑，均是伏氣所發而為病也惟春時另有風溫之邪，暴感而病與伏氣所發者，名同而實異，夏時亦有暑熱之邪，暴感而病，與伏氣所發者亦異，仲景恐與內經伏氣之暑相渾，故傷寒論中，名曰暍病，而王叔和傷寒例，依難經傷寒有五而別之，謂冬時伏寒，至春變為溫病，至夏變為熱病，後來諸書，遂以伏氣所發者，名為熱病而以暴感而病者，仍名曰暑病以此暑病之名，既與伏邪之熱病相渾，又與仲景之暍病牽涉，後人謂喝是陽邪，專指熱言，暑為陰邪，兼溼熱而言，殊不知寒往暑來，暑與寒，顯相對待，古人曰暑曰喝曰熱，皆屬火氣為病，不兼溼也，若溼熱并至之病，難經名曰溼溫，不名為暑，若謂暑必兼溼則當夏亢旱之年，暑熱偏盛，溼難必得，況溼之可兼者最多，誠以溼無定位，分旺四時，風溼寒溼，無不可兼，惟夏季之土為獨盛，故熱溼多於寒溼，然暑字從日，日為天氣溼字從土，土為地氣，霄壤不同，雖可合而為病，究不可謂暑中原有溼也，愚誠恐相習沿誤，易於淆渾，因將仲景書中，伏氣發為溫熱諸條，詳註於前，復將暴感暑熱，及溼溫各條，分別附註於後，而另標之曰，暴感暑熱兼感溼溫，庶幾眉目清楚，讀者不至淆亂云。

太陽中熱者，暍是也，汗出惡寒，身熱而渴，白虎加人參湯主之。

周禹載曰，冬月寒能傷人，則名中寒，夏月熱亦能傷人，則名中熱，此是外來之熱，故曰中，與伏寒發為熱病之熱不同，而同用白虎者，則以所傷在氣則所主在金，所病在熱，金病則母子俱病，故與伏氣之在少陰，發出而由陽明者無異，要皆並主一湯，不因冬月之伏，與夏月之中為二義也，亦不因伏氣之渴，與今病之渴為稍異也，方主人參白虎者，石膏功專清肺，退金中之火，是用為君，知毋亦能就肺中瀉火，滋水之源，人參生津液，益所傷之氣而為臣，甘草粳米補土以滋金，以為佐也。

徐洄溪曰，凡汗出多之病，無不惡寒者，以其惡寒汗出，而誤認為寒，妄用熱劑，則立危矣。

傷寒脈浮滑，此表有熱，裏有寒，白虎湯主之。

方中行曰，世本作表有熱，裏有寒，必係傳寫之誤，夫白虎本治熱病暑病之藥，其性大寒，安得裏有寒者，可服之理，詳本文脈浮滑，不但不緊而且見滑，乃陽氣甚而鬱蒸，此裏有熱也，裏熱甚，則格寒於外，多厥逆身涼，而為亢害之證，此表有寒也，觀厥陰篇中，脈滑而厥者，裏有熱也，則知此表二字，為錯誤可知，當上下更易之。詒按此節經文，理不可通，王三陽以寒字作邪字解，魏念庭以裏字作經絡之裏解，沈堯封以寒字為暍字之誤，王夢隱引徐亞枝說謂寒字當作痰字解，以上諸家，均係曲為之說，惟方氏之說，以表裏二字互易於義略近。

傷寒脈滑而厥者，裏有熱也，白虎湯主之。

張路玉曰，滑陽脈也，故其厥為陽厥，裏熱鬱熾，所以其外反惡寒厥逆，往往有唇面爪甲俱青者，故宜白虎以清裏而除熱也。

傷寒無大熱，口燥渴心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

張兼善曰，白虎治煩渴燥熱之重劑，表證未罷者，不宜早用，此條背微惡寒，後條時時惡風，皆表證也，特因其煩熱巳甚，非白虎不能退，故用之。

沈堯封曰，背惡寒是陽虛證，但此乃營衛氣血之陰陽，非腎命水火之陰陽，此係燥渴心煩，暍熱內熾是白虎證，惟暍熱傷耗胃氣，致背微惡寒，故加人參補其衛至若少陰病口中和，而背惡寒者，則衛陽俱虛，故人參與附子同用，而兩補之也。

吳鶴臯曰，背微惡寒者，其惡寒不甚也，既見燥渴，則白虎加人參，用無疑義，若惡寒而不燥渴者，則不可用也，按合下條參之必有汗乃可用也。

傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。

沈堯封曰，此承上節，言煩渴背惡寒，固當用白虎加參矣，但亦有中暍而外，復傷風寒，亦能令惡寒發熱脈浮，更當於有汗無汗上，辨表證之解不解，以定此方之可用否也。

傷寒病，若吐下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

張路玉曰，此條表證比前較重，何以亦用白虎加參耶，蓋惟熱結在裏，所以表熱不除，邪火內伏，所以惡風大渴，舌燥而煩，飲水不止，如此安得不以生津解熱為急也。

沈亮辰曰，舌燥且乾，謂視之無液也，然則溫病之視審舌苔，以察津液仲師巳逗其倪矣。

太陽中暍者，身熱疼重，而脈微弱，此以夏月傷冷水，水行皮中所致也，一物瓜蒂湯主之。

皇甫士安曰，經云，脈盛身寒，得之傷寒，脈虛身熱，得之傷暑，蓋寒傷形而不傷氣，故脈盛，熱傷你而不傷形，故脈虛，王夢隱按，所云身寒者，雖發熱而仍惡寒，不似暑熱病之喜涼惡熱也。

朱奉議曰，夏日發熱惡寒頭痛身體肢節痛重，其脈洪盛者，熱病也，夏月自汗惡寒，身熱而渴，其脈微弱者中暑也。

王夢隱按，此註之熱病乃夏至後所發之伏邪，內經亦謂之暑病，中暑者，夏月外感之熱病，亦曰中暍，病有內外之殊，脈有洪微之別，是微弱本暍脈，惟身重為溼候，後條雖亦身重而口開齒燥熱熾巳極，似當急與甘寒救液矣。張路玉曰，此條是因熱傷冷之病，乃中暍之變證也，喻氏謂無形之熱傷肺，則用瓜蒂湯救之，各有所主也。

太陽中暍者，發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便巳，洒洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即，熱口開，前皮齒燥，若發汗，則惡寒甚，加溫鍼則發熱甚，數下之，則淋甚。

成聊攝曰，病有在表者，有在裏者，此則表裏俱病者也，發熱惡寒，身重疼痛者，表中暍也，脈弦細芤遲者，中暑脈象虛也，小便巳洒酒然毛聳，手足逆冷者，太陽經氣不足也小有勞身即熱者，謂勞動其陽，而暍即發也，口開，前皮齒燥者，裏有熱也，內經云，因於暑汗，煩則喘暍，口開，謂喘暍也，喘暍不止，故前板齒燥，若發汗以去表邪，則陽氣外虛，故惡寒甚，若以溫針助陽，則火熱內攻，故發熱甚若下之以除裏熱，則內虛而膀胱燥，故淋甚。

王夢隱按即前齒燥一端，巳為熱熾津枯之候，雖身重惡寒，豈可再投清暑益氣五苓藿香正氣等，辛溫燥烈以，重劫其陰乎東垣虛谷之言，誤人不少。

又按觀汗火下三禁，則雖未立方，而甘涼徹熱存津之當用，巳不言而喻矣。

趙氏方氏擬用白虎加人參法，迨從三陰合法比例而出，似亦近理。

沈堯封曰，此條言精你素虧而中暍者。

附註仲景兼感濕溫證治各條

太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痺，其候小便不，利大便反快，但當利其小便。

沈堯封曰，傷寒既以頭痛胃實等項分六經，，即以汗字判風寒，渴字認燥熱，小便不利認濕氣縱橫辯別，邪無遁形矣，學者當於此等處，著實留心。

濕家之為病，一身盡疼，發熱，身色如熏黃。

倪仲之曰，此濕家為病之總綱也，前條濕在關節而疼，故曰痺此則一身盡疼，而表有熱，故成氏謂之在經熏黃與桶子黃，同是濕熱，彼以熱勝者黃而明此以濕勝者黃而晦，宜茵陳五苓散，王海藏以熏黃為陰黃，蓋既濕勝，則次傳寒中小便自利者有之。〔王夢隱按此由治病者但清其熱不治其濕所致。〕宜朮附湯。

沈堯封曰，丹溪云，如造麴然，濕熱鬱久則發黃也。

王夢隱曰，濕熱發黃，名曰黃癉皆是暴病，故仲景以十八日為期，其餘所因甚多，有榖疸酒疸，女勞疸，黃疸，黃汗，及冷汗便溏氣虛之陰黃，身面浮腫，睛白能餐，勞倦之弱黃，神志不足，猝然恐嚇，膽氣外泄之驚黃肝木橫肆，脾胃傷殘，土敗而黃色外越之痿黃，皆與暴病不同，不可概為之濕熱病。

濕家其人但頭汗出，背強欲得被覆向火，若下之早則噦，胸滿小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒渴欲得水而不能飲則口燥煩也。

王夢隱曰，胸中有寒之寒字當作痰字解胸中有痰故舌上如胎其津液為痰所阻，故口燥煩，而痰飲乃水之所凝結，故雖渴而不能飲也。

尤在涇曰，寒濕在表，陽氣不得外通而但上越，故頭汗背強，欲得被覆向火也，是宜用溫藥以通陽不可用攻藥以逐濕，乃反下之，則陽更被抑，而噦乃作矣或上焦之陽不布，而胸中滿，或下焦之陽不化，而小便不利，隨所傷之上下而為病也，舌上如苔者，本非胃熱，而舌上津液燥聚如胎之狀，實非胎也，蓋下後陽氣陷於下，而寒濕聚於上，於是丹田有熱，而渴於得水，胸中有寒而復不能飲則口舌燥煩，而津液乃聚耳。

濕家下之，額上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者亦死。

尤在涇曰，濕病在表者宜汗，在裏者宜利小便，苟非濕熱蘊積成實，未可遽用下法，額汗出微喘，陽巳離而上行小便利下利不止，陰復決而下走陰陽離決，故死，一作小便不利者死，謂陽上浮而陰不下濟也，亦通。

王夢隱曰，張石頑云，由此推之，雖額汗微喘，若大小便不利，則陰氣未脫而陽之根猶在也，雖大小便利，而無額汗微喘，則陽氣不越，陰之根猶在也，陰陽不至離決，尚可隨其虛實而救之，至於下利不止，雖無喘汗陽脫之候亦死，又小便反閉，而額上汗出者謂之關，經云，關格不通，頭無汗者可活，有汗者死。

問曰，風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者何也答曰，發其汗，汗大出者但風氣去，濕氣在，是故不愈也，若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。

汪謝城云，古人即表汗，亦有節度如此，奈何今人動發其汗，且逼令其多耶，此與傷寒論，桂枝湯後註，可以互參。濕家病身疼痛，發熱，面黃而喘，頭暈鼻塞而煩，其脈大，自能飲食，腹中和無病，病在頭中寒濕，故鼻塞，內藥鼻中則愈。

章虛谷曰，此所謂霧露清邪，中於上也，三陽經脈，上頭而行於身之表，頭中寒濕，則表氣不宣，故身疼發熱，肺開竅於鼻，而行氣於皮毛，邪從鼻入，濕遏其陽而上蒸則面黃，氣閉則喘，氣壅則頭痛鼻塞而煩，皆肺氣窒塞，不得下降，故脈反大，與濕中於下，而在陰之脈沉細者，迥不同也，肺通喉，胃通咽，邪在肺，不在胃，故腹無病而自能飲食，頭中寒濕故鼻塞，當用辛禾苦泄之藥納鼻中，如近世之痧藥。〔王夢隱用古法瓜蒂散嗅鼻出黃水〕。使肺氣通達，其濕邪化水，從鼻中出則愈。

傷寒瘀熱在裏，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

章虛谷曰，表邪未解，濕熱內瘀則發黃，用麻黃解表，連軺赤豆利肺氣以清濕熱，此以邪在經絡，故從表解之。

王夢隱曰，夏月濕熱發黃，表有風寒者，余用本方，以香薷易麻黃輒效。〔楊素圍日香薷乃夏月之麻黃換得恰當。〕

傷寒身黃發熱者，梔子檗皮湯主之。

尤在涇曰，此熱瘀而未實之證，熱瘀故身黃，熱未實故發熱而腹不滿，梔子撤熱於上，檗皮清熱於下，而中未實者，故用甘草以和之。

沈堯封曰，梔檗湯清熱利水，治濕熱之主方也，程扶生以麻黃小豆湯，為主方，不知麻黃小豆乃發汗之方，惟外兼風寒者宜之，梔檗湯為利小便之方，乃治濕熱之正法，觀論中但當利其小便句，則此理自明矣。

傷寒七八日，身黃如桶子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰，此熱結在裏之證也，黃如桶子色者，色黃而明為熱黃也，若陰黃則色黃而晦矣，熱結在裏，則小便不利而腹滿，故宜茵陳湯，以下熱通瘀為主也。

陽明病，發熱汗出，為熱越不能發黃也，但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

尤在涇曰，熱越，熱隨汗而外越也，熱越則邪不蓄而散，安能發黃，若但頭汗出，劑頸而還，則熱不外達，小便不利，則熱不下泄，而又渴飲水漿，則熱之蓄於內者方熾，而濕之引於外者無巳，濕與熱合，瘀鬱不解，則必蒸發為黃矣，茵陳蒿湯苦寒通泄，使病從小便出也。

陽明病，面合赤色，不可攻之，攻之必發熱色黃，小便不利也。沈堯封曰，此寒邪外束之濕溫證也，麻黃小豆湯是其主方，除卻惡寒，即是梔檗湯證，更加腹微滿，即是茵陳蒿證。

章虛谷曰，面赤者熱鬱在經也，當以汗解，若攻之，傷其府氣，則經熱反從內走，與水榖之氣鬱蒸發黃，三焦閉塞，小便不利也。

陽明病，苶汗，小便不利，心中懊衄者，身必發黃。

章虛谷曰，此條雖未誤下，而無汗小便不利，其邪熱閉結而無出路，與胃中水液鬱蒸，則必發黃矣。

陽明病被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃。

喻嘉言曰，濕停熱鬱而誤火之，則熱邪愈熾，津液上奔，額有微汗，而周身之汗與小便，均不可得矣，發黃之變，安能免乎。

卷中

辨正周禹載溫熱暑疫各條

凡病傷寒最重，溫熱尤烈，傷寒僅在一時，溫熱暑疫每發三季，為時既久，病者益多，苟不明其源，則流不得而清也，不辨其類，則治不得其當也，夫溫熱暑疫，皆熱證也，燎原之下，苟無清涼一滴，何以治之，人無今昔，性有異同，某也神酣往聖，志切琳瑯，爰以一隙微明，靜中索照焉，夫上古聖人，首重色脈，以營之巳變未變，定人生死片言巳畢。

詒按此指素問刺熱篇，太陽之脈色榮顴骨一節。

中古聖人，專論穀氣盛衰，定人生死，片言巳畢。

詒按此指素問評熱病篇，熱不汗為衰一節。

仲景，叔季聖人也，既立方論，復出不盡之藏緯，以膀胱之傷與絕，定人生死，先後合符，了無賸義矣。

詒按此指傷寒論中，風溫為一節，有小便不利，直視失溲也等語。

乃仲景於傷寒論中，溫熱之法，森森具載，黃芩白虎等湯，是其治也，學者苟能引伸此義，便可變法無窮，乃不能細察其理，反執以為治傷寒之法，盍思本湯既無外解之功，又無內奪之力，聖人定法，果何取乎。

詒按得此提醒，自應頑石點頭。

自晉以來，疑鬼疑蜮，沿陋無巳，如崔行文之解溫，用白朮烏頭細辛桔梗四味，更加附子，名老君神明散，更加螢火，名務成子螢火丸，熱藥相，投，以火濟火，誰其辨諸。

詒按此必當時有寒疫流行，用此得效，因而相傳也。

如仲景書，謂太陽病發熱而渴，不惡寒者，為溫病，而朱肱活人書，謂發熱惡寒，頭疼身痛為溫病，巳顯背聖訓矣，其所立五方，如葳蕤湯，知毋葛根湯，防巳湯，栝蔞根湯，葛根龍膽湯，風火交熾，燔灼無休，復改聖散子仍用附子，蘇東坡在黃州時，亦稱其效，豈知朱肱巳三易其方，用敗毒散而遠熱藥，然厥功難減厥罪。

詒按敗毒散，是通治三時感冒之方，仍非溫熱病藥也。

吳氏謂傷寒壞病，更遇溫熱為溫病，潔古老人，傷寒名家也，其子雲岐，以傷寒過經不解者為溫病，指叔和之文為仲景之言，趙嗣真謂仲景云，重感異氣，變為溫病，汪機謂仲景云，遇溫氣為溫病，遇溫熱為溫毒，竟不顧聖經之載於方策者，何嘗有此一語耶。

詒按諸家不明伏氣發溫之理，而以溫病為傷寒變證，故於溫熱源流，愈說愈遠。巢氏病源遵崔文行解散法，一日用摩膏火灸，二日用鍼解散，三日復汗之，四日用藜蘆丸、瓜蒂散吐之，五六日解未了了者復鍼之，七日熱巳入胃雞子湯下之，遂使龐安常自撰微言，一以和解為主，奉為靈寶少移則蹶，巢龐二子，盲以引盲，貽誤何極，李思訓亦宗和解，王海藏稱其當，宋全盛明哲莫踰，擬非其倫矣。

詒按以上皆傷寒治法，後人遵之以治溫熱貽誤不少。

丹溪長於溫熱，善用涼藥，溫熱遇之，自能解散，然非有真知灼見於其間也，東垣不善外感長於內傷，乃從內經悟出冬溫春溫二義，嘉言極口歎頌，而用藥則未能絲絲入扣也。

詒按丹溪東垣所論，不過一隙微明，於溫熱病之治法，仍未能從源頭悟澈也，迨劉河間著傷寒直格，於熱病每多入理深談，然混在正傷寒中，在人眼光採擇，不免金屑雜於泥沙者歟。

詒按溫熱治法，自仲景以後，無一人得其門徑至河間始有清泄邪熱之法，與仲景黃芩白虎之治先後同符，惜其於疏邪化熱諸法，猶未能隨證變化，曲盡病情也。至明季方中行著傷寒條辨，可謂直登仲景之堂，獨開生面，惜其論溫熱亦分陰分陽，治兼寒熱，遂為嘉言所宗。

詒按喻嘉言尚論溫熱，有刻意求深之弊，詳論於後。

嗟乎病名溫熱，自需寒涼，乃千百年來，盈庭聚訟，先後支吾，陽春寡和於漢庭，壎箎迭奏於晉室，良由來派不清復無體認不然，豈諸公各是名家，乃甘悖聖矩如是耶。詒按以上論溫熱病。

若夫夏月暑證，即金匱中濕暍，氣蒸之病也，潔古東垣以動靜分陰陽，動而得之為陽，用白虎，靜而得之為陰，用大順冷香諸劑，豈知夏月杲杲炎威，有陽無陰，動靜不甚相遠，惟多食冰困冷物及恣意房幃，致傷太陰少陰者，熱藥可以暫用，豈得視溫熱之味為通行之藥乎，明計部張鳳逵著治暑全書，深明理蘊，精確不磨，雖有小疵，不掩大德，誠可振聾瞶於千古者也。

詒按以上論暑病，春時溫病，有伏氣暴感兩種之不同，夏月之熱病亦然，內經云，凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，則暑病即伏氣發於夏月之病名也，仲景恐與夏月暴感之病相混，故於暴感者，另暍病之名，以別於伏氣所發之暑病亦既苦心而為分明矣，潔古輩，徒以陰陽動靜齗齗致辨，而於伏氣一層，全未道及，舍本逐末，固無足論，張鳳逵暢論暑病，獨開生面，而其所論，亦祇就暑病之暴感者言之，誠以溫病中之伏氣暴治法迥殊，暑病釗無論暴感伏氣，均可以白虎為主方，治法相同，則議論尤易混淆也。

至王叔和云，四時不正之氣，感則為疫，而大疫之沿門闔境，傳染相同者，多在兵荒之後，尸濁穢氣，充斥道路，人在氣交，感之而病，氣無所異，人病亦同，所以月令於孟春，掩骼埋胔，不敢或後者，聖王早慮及此耳，非徒澤及枯骨也，後世治疫之法，未有定見，如嘉言上焦如霧，升逐解毒，中焦如樞，疏逐解毒，下焦如瀆，決逐解毒，俟其營衛既通，乘勢追拔，勿使潛滋暗長於未盡之時，此固不易之論，然求其反覆盡義，直窮變態者，舍吳又可之言，必無依傍也。

詒按以上論疫病，疫病有各種不同如素問所言，五運之氣偏勝，則鬱伏而為五疫，此尋常之疫病也，其有兵荒之後，沿門闔戶，長幼相似，朝發夕死，醫藥不及，此非常之疫病也，又可所論，似屬尋常之疫病，前人稱其所論，是五疫中之土疫，斯為切當，其所論病情治法，變化百出，有前人所未經道及，而與伏氣所發之溫熱病相合者甚多，故於下卷證治各條，每採取而論列之，想又可當日，於伏氣疫氣兩證，未能分晰清楚，因誤指伏氣為疫病者，亦復不少，故其書中論治，雖稱疫邪，而方治則每於伏氣相合也。

辨正蔣問齊醫略伏邪篇

詒按伏邪之名，從前未經道及，自蔣問齊著醫略十三篇，煌煌然著伏邪之名，而伏溫二病，始照然大白於天下，惜乎其所撰伏邪篇，歷引內經仲景之文，既詳且備，而羼入吳又可募原之論，謂伏邪即與溫疫同條共貫，殊不知溫疫之邪，從口鼻吸受，所受者濕穢之邪，藏於募原，則發為寒熱，痞悶嘔噁等證，伏溫之邪，從經絡內襲，所襲者風寒之邪，伏於少陰，發為寒熱身疼之候，病原見證，兩者截然不同，蔣氏不能細加審別，而伏邪論中，每每將募原之說牽濊攙混，致學者轉有多岐之惑，爰亟取蔣氏伏邪篇原文，為之逐條辨正，俾讀者豁目爽心，而於伏邪疫邪，不至更相牽混，貽非好與前人辨難也，亦以病機所在，出入生死之間，不容稍有假借耳。伏邪者，冬寒伏於募原之間，化熱傷陰，表裏分傳，多為熱證，以始得病，溲即渾濁，或黃或赤為據。

原註蘭亭曰，小便及州都氣化，邪在表，無關於裏，何至變色渾濁，顯是邪伏於中，化熱傷陰之明驗也。

貽按暑穢之邪，從口鼻吸受者，由肺胃而伏於募原，至秋令涼氣外束，則發為伏暑，冬寒之邪，從皮毛襲入者，由太陽而伏於少陰，至春令溫氣外達，則發為伏溫暑溫兩病，其病源見證，截然兩途，吳又可所論溫疫病源，都屬暑穢之邪，蔣氏乃謂冬寒伏於募原，是將溫暑兩邪，混為一病，其認題既誤，則立論自不能中的矣。其見證初起，即溲赤而渾，神煩少寐，或洒洒振寒，蒸蒸發熱或但熱不寒，或汗出熱不退，或潮熱往來，或寒熱如瘧，或頭疼身痛，或狂躁譫語，或渴或不渴，或反欲熱飲，或有汗或無汗，或汗不達下。

詒按伏寒化熱，由少陰而發，每有骨節煩疼，腰脊強痛之證，以腎主骨髓腰脊又為太陽經所轄之地也，內熱上蒸則頭作痛，慎勿誤認為表證，而強與發汗也，邪巳化熱而反欲熱飲者，中有痰濁瀰漫，得熱飲則開爽也，溫病得汗，而熱不達於下，甚或足冷不溫，此由正虛而氣不流通，或因邪重而氣被鬱，以後病必見重，務宜留心。

舌苔或白或黃，或灰或黑，或淜或濇，或生芒刺，或反無苔，而色紫赤。

詒按邪濊於胃，則舌上生苔，又可所論邪由募原而發，故始則苔如積粉，其邪化熱日漸加重，故苔亦由白而黃而灰而黑日漸增重也，若伏溫化熱，由少陰而出間有不涉於胃者，則舌色如常，無論不見灰黑之苔，即白黃之苔亦不甚厚，誠以熱在陰經其患不犯於胃，則胃中濁氣無由上騰，而結為苔也，此亦溫暑兩證之分別處，學者當細心領會。

大便或祕或溏，或下利臭水，或如敗醬，或帶瘀血。

詒按伏溫熱養於裏，必以大便通達，為熱邪之出路，此與傷寒便溏為邪陷者，其論相反，而其理則一也。

或遇濕土司令，釀成濕溫，則身痛異常，溲更渾濁，當與濕證門參治，然濕從土化，土無成位濕無專證，但治伏邪為主，輔以溫通治濕之意可也。

詒按濕邪有外感時令之濕亦有內傷久伏之濕，身痛亦有不因乎濕者，均當分別論治，至治法之或以濕邪為主，或以伏溫為主當視濕邪溫邪之輕重其見證之緩急，方可著手，不容豫設成見也。

其解或戰汗自汗，躁汗狂汗發㿀發疹。

詒按表你之鬱，固由㿀疹戰汗而解，而欲求達表，必先裏氣暢行，則通腑一層，正伏溫吃緊關頭，不可遺漏也。

其劇則或發痙或神昏如醉，或苔黑起刺，脣齒焦枯，或鼻煤舌裂，或呃逆從少腹上衝，或搖頭肢體振掉，或氣急痰壅。

詒按所敘諸劇證，皆熱潰於陰，而燔及胃府，或濊於手足厥陰之候，當分別施治，未可混列也。

其脈則忌緊澀細數，而喜和緩滑大。

詒按溫邪之脈，弦淜數大，此其常也，間有邪熱鬱遏，而脈見細數不暢者，有正氣不充，而脈見細弱不數者，病必見重，醫者宜留意焉。

其治或先用吳氏達原飲加減，從乎中治，然後或汗或下，如見三陽表證，則加羌葛柴胡之類，見三陰裏證，則加硝黃之類，或先汗而後下，或先下而後汗，或汗而再汗，或下而再下，或但汗不下，或但不不汗，或養陰化邪，補瀉兼施，毋為夾陰所惑，誤服桂附則死，當察其證脈，表裏虛實，老少強弱，風土寒暄，膏粱藜藿，參合為治，善後則宜和胃養陰。

原註蘭亭曰夾陰二字，流俗相傳，本無足據，若因房室致病，男子為夾陰，將女子為夾陽乎，真不值一笑也，病在三陰為陰證，小兒亦有之，與房室何與焉，況陰證及正傷寒家事，伏邪疫邪，均無陰證，即或有之，亦千百中之一耳。

詒按伏氣化溫，從陰而達，濧當助陰托邪，達原飲乃燥烈傷陰之品，惟暑濕在募原，舌苔濁膩者宜之，若施於伏溫之病則助熱爍陰，豈堪嘗試，蓋由蔣氏誤認又可所論之疫邪，謂即是伏溫，而置內經難經所論於不問。

再按吳氏所列治法，於表證多用溫燥劫陰之劑，與伏氣發溫，先傷陰分之病甚不相宜，至所論裏證治法都與伏溫相合，可以取法少，緣吳氏當日所見之證，仍屬伏氣居多，所論病情，亦多伏氣之候，祇以病源未澈，識見不真，復有暑濕之邪夾雜而發者，淆亂其間，故論中每有病情確屬伏溫，治法亦合，而立論皆以疫邪為名者，此則吳氏立說之鹵莽也。

汗不出，九味羌活湯，活人敗毒散，柴葛解肌湯，小柴胡湯，吳氏達原飲，加三陽表藥，醫話柴胡白虎湯之類，下則大小承氣湯，調胃承氣湯，桃仁承氣湯，大柴胡湯，柴胡加芒硝湯，涼膈散拔萃犀角地黃湯，吳氏達原飲，加大黃，醫話中承氣湯，蔞貝二陳湯之類，養陰化邪，則犀角地黃湯，醫話柴胡生地湯之類，補養兼施，則陶氏黃龍湯，醫話大黃人參湯，或半夏瀉心湯，或十味溫膽湯之類，善後則醫話歸芍二陳湯，加榖芽神麴之類，此其大略，神而明之，存乎其人。

詒按所列諸方，粗淺雜湊，學者觀其大略，原不能舉以治病，其汗劑所列九味羌活，及敗毒解肌等方，燥烈劫陰，於溫病尤非所宜，學者勿為其所誤也。

黃帝內經靈樞邪氣臟腑病形篇曰，正邪之中人也微，先見於色，不知於身若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情。

又五變篇曰，百病之始期也，必先生於風雨寒暑，循毫毛而入腠理，或復還，或留止。

素問生氣通天論曰，冬傷於寒，春必病溫。

八正神明論曰，正邪者身形若用力，汗出腠理開，逢虛風，其中人也微，故莫知其情，莫見其形。

熱論篇曰，今夫熱病者，皆傷寒之類也，此內經諸篇，分明以正邪內伏，而後發為溫病也。

詒按以上內經各條，所論伏邪，亦既詳且盡矣，何蔣氏尚牽濊募原之說，混而不分也。

六元正紀大論曰，司天之氣，氣溫草榮，民康之際，溫厲大作，遠近咸若，此其先有伏邪可知。

難經溫病之脈，行在諸經不知何經之動此經中有伏邪可知，周禮四時皆有厲疫，蓋邪伏之深，亦可期年而發。

呂覽禮記以非時之氣疫，即伏邪因感而發。

史記，齊中御府長信，冬時墮水濡衣，至春病熱，此伏邪化熱可證。

詒按呂覽一條，既以非時之氣為疫，而又為伏邪因感而發，是將疫邪伏邪牽合為一，蔣氏之病根在是矣。

金匱要略，百合病必待日數足而後解，是亦伏邪之類。

傷寒論平脈篇，直以伏邪為病名。

傷寒例以寒毒藏於肌膚，春變為溫，夏變為暑，此以冬傷於寒，發為溫病，本於經旨。

太陽篇，太陽病發熱而渴，不惡寒，為溫病，既不惡寒，邪非在畏，而渴屬內熱，其為伏氣顯然。

陽明篇諸下證，與伏邪入胃之意同。

少陰篇之自利，心下痛，厥陰篇之厥深熱亦深，諸下證，亦與伏邪化熱傷陰之意同。

詒按傷寒既經化熱，以後其證治法，與伏溫大略相同，其不同者，在即起自內達外之時，則恰與傷寒為對待耳。

太平御覽，載曹植說疫氣致病，愁被褐茹藿之子，荊室蓬戶之人，若夫殿處鼎食之家，若是者鮮矣，此亦饑寒傷正，邪伏而後發也，巢元方，以疫癘與時氣溫熱相類，蓋不知由於一氣所伏，而有多寡輕重之分耳。通鑑唐紀，關中比歲饑饉，兵民率皆瘦黑，至麥始熟，市有醉人，當時以為嘉瑞人乍飽食，死者五之一，此人飽食，非受風寒，蓋有伏邪內動也，劉河間宣明方，治疫癘，不宜熱藥，解表而用白虎湯、涼膈散，明其有伏熱在內也。李東垣辯惑論，載壬辰改元，京師戒嚴，受敵半月，解圍之後，都人之不病者萬無一二，既病而死者接踵不絕，將近百萬，豈俱感風寒耶，蓋伏邪所致耳，丹溪心法附餘，附傷寒直格心要論證治諸法，治伏邪甚善，當與吳氏溫疫論互閱。

丹溪心法，溫疫眾人一般，病者是治有三法，宜補宜散宜降，首用大黃黃芩，先攻其裏，亦因其內有伏邪也，方約之謂溫熱之病，因外感內傷，觸動鬱火，自內而發之於外也，此明言邪伏於中也，元史耶律楚材，用大黃治士卒病疫，亦足見其邪之伏於裏也。

詒按以上各條所論，均係疫證，而蔣氏引之，每條牽入伏邪，其實疫證中有專病疫者，有兼伏邪者，當隨證審治，若將兩證牽合立論，則不特伏邪之證治不清，并疫證亦茫無依據矣。

王履𣶮洄集，溫病熱病，發於天令暄熱之時，怫熱自內而達之於外，又云，世人治溫熱病，雖誤攻其裏亦無大害，誤發其表，變不可言，足以明其熱之自內達外矣，張景岳以溫疫本即傷寒，多發於春夏，必待日數足，然後得汗而解，此與金匱百合病之義同，皆有內伏之邪故也。吳又可溫疫論，治伐邪最切，而反以冬傷於寒，春必病溫為非，是蓋不知寒乃冬月之正邪，正邪之中人也微，先見於色，不知於身，若有若無，若亡若存，及身形若用力，汗出腠理開，逢虛風，謂正邪可伏而後發也，由是觀之，伏邪所從來遠矣。

詒按𣶮洄集所論，確係伏氣所發，其論病情最為確當，蔣氏以伏邪與溫疫牽合，巳屬誤認，張景岳乃為溫疫本即傷寒，則誤而又誤，其謂必日數足而後能解，理亦不確，綠景岳於外感六淫病，其理路本未能清晰也，吳又可專論溫疫，遂將當時所見之病，無論其為伏溫，為溫疫，一概謂之疫邪，不責己之分辨不清，反疑內經冬傷於寒之語為不確其才識粗疏，橫肆武斷，亦未免不自量矣，蔣氏既知所伏者為正邪，則所見高出於吳奼矣，何以篇中引用，仍以達原飲為主方，前後自相矛盾，吾所不解。

然人之強弱不同，攻補有異，大法有三，攻邪為上策，扶正祛邪為中策，養陰固守為下策，蓋邪伏於中，猶禍起蕭牆之內邪正交爭，勢不兩立，正氣無虧，直攻其邪，邪退而正自復也，若正氣有虧，不任攻邪，權宜輔正，且戢且守，勝負未可知也，若正氣大虧，不能敵邪，惟有養陰一法，悉力固守，冀其邪氛自解，不巳危乎，是以正氣不虛，伏邪雖重，治得其宜可奏全捷，惟正虛可畏，不知者反以攻邪為太峻，樂用平穩之方，致使邪氛日進，正氣日虧，正不勝邪，則輕者重，重者危，卒至不起，乃引為天數，豈不謬哉。

詒按蔣氏此論，以攻邪為主，蓋以邪退則正自復去邪所以救陰也，吳鞠通溫病條辨，則專以養陰為主，陰氣既充，則在表者，液足自能致汗，在裏者，增水乃可行舟，陰旺則熱自解，養陰即以泄熱也，愚謂此兩法，亦當隨人而施，如偏於陰虛者，則養陰以泄熱，吳氏之論為宜偏於邪重者，則泄熱以存陰，蔣氏之法為合二者雖似相反，而實則相成也。

辨正張石頑傷寒緒論溫熱各條

詒按張路玉於正傷寒外，詳列四時外感，類傷寒各病，并采輯各家之說，備著於篇，其論亦至悉伏，惟篇中於冬溫春溫溫疫等證，與溫熱病未能尋源溯流，條分縷析，學者眩焉，茲錄其有關於溫熱病者若干條，為之詳加評論，俾讀者不至為舊說所淆云。傷寒者，冬時嚴寒感冒殺厲之氣而病也，交霜降節後，春分氣前，病發頭痛者，皆謂之正傷寒，其病有六經傳變，合病并病諸例，其治法以仲景傷寒論為圭臬。

詒按正傷寒病，南方不多見，即間有之，亦鮮重證，凡外感病之重且險者，皆溫熱病也。

若兩感於寒者，一日太陽與少陰合病，二日陽明與太陰俱病，三日少陽與厥陰俱病，至水漿不入，不知人事者，六日死，然傷寒病兩感者亦少，惟溫病熱病居多，以溫熱從少陰發太陽，即是兩感之證，所以守真特立涼膈雙解白虎承氣等湯，以兩解其表裏之熱毒也。

詒按石頑每謂溫病亦必由少陽而發，初起以柴胡為主方，而此處又謂少陰出太陽，可知其於溫病，未能明辨其原，故論治亦無確見也，且兩感證是外內合邪，溫熱病是由內達外，其外面見證雖同，而病之來源各異，本不可同日而語也。

至冬令時，反有非節之暖，此屬春時陽氣發於冬時，未至而至，即為不正之氣，人感之而病者，名曰冬溫，其證必心煩嘔逆咽痛，身熱頭疼，或欬嗽自汗，或頭重面腫，但始咽痛，後必下利，以邪入少陰，其經上循喉，下入腹也，治以陽旦湯加桔梗萎蕤。

詒按此外感風溫之邪，冬春間時有之，葉香嚴所謂溫邪上受，首先犯肺，吳鞠通所用平涼輕劑，銀翹桑菊之類，恰與此等證相合，蓋此病必以清泄肺經為主也，如傷及陰分，則地麥元參，可隨證加入，吳鞠通亦巳言之，其所主陽旦湯，有桂枝之溫，必有惡寒頭項強痛之太陽證方合，如有此證則非溫邪傷肺之溫病，而為伏寒內發之溫病矣，總由經脈末清故語多矛盾耳。

至春分節後，天令溫暖，有人壯熱為病者，乃溫病也，經云冬傷於寒，春必病溫，仲景云，太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病，蓋以冬時伏氣，隨時令溫熱之氣而發但所發之因不同，有感非時寒暴而發者，有饑飽勞役而發者，有房室不慎而發者所感之客邪既殊，則發出之經絡亦異，所謂溫病之脈，行在諸經，不知何經之動也，當隨甚經證而治之。

詒按此數行，說溫病源流俱徹，夫何間然。

凡溫病之發，必大渴煩擾，脅滿口若，不惡寒反惡熱，脈氣口反盛於人迎，明係伏邪自內垟表，必先少陽經始，若因客寒而發者，宜小柴胡隨所見經證加減，無客邪者，黃芩湯主之，病溫亦多傳變併合，未有不及少陽者，如太陽少陽合病，黃芩湯，少陽陽明合，病承氣湯，三陽合病，柴胡湯，或雙解散加減，凡三陽表證，煩熱口渴，俱宜黃芩湯之類，據此合病症治，則傳變并病，可例推矣。

詒按此節論溫病證治頗合，惟謂伏邪外達，必由少陽，則囿於舊說，不切病情，且與上文溫邪行諸經，不知何經之動，前後亦自相刺謬矣。

凡治溫病熱病，無正發汗之理，蓋其邪自內達外，無表證明矣，若果證顯非時暴寒，惡寒頭痛而脈緊者亦不可純用表藥，宜梔豉湯或益元散加薄荷蔥豉重則涼膈散去硝黃，加蔥豉探吐取汗，最妙，蓋此怫鬱之熱，乘春溫之氣而發，雖有非時暴寒，止宜辛平之劑發散。

詒按溫邪初起，用蔥豉取汗最穩，不必探吐也。

凡下之前後或將汗巳汗，或下後餘熱不止反大汗淋漓者，此實熱雖去，而餘邪未盡可與小劑黃芩湯或解毒湯調之。

詒按若陰津不足之體，用清養胃陰之劑最妙。

若下後，渴雖減而饑欲得食者，此伏邪初散，陰火乘虛擾亂也，凡溫熱病下後多此，慎勿便與粥飲，得食則復。

詒按近人不明此理，因此而致反覆者甚多。

凡溫病下後，熱不退，上證尚在者，可再三下之，以熱退為度。

詒按傷寒病糞多堅栗，下之宜猛而重，一下之後，可以連下者甚少，溫熱病糞多粘黑如醬，下之宜緩而輕，下後停一二日，垢熱再聚，即當再下，有下至三四次始清者，不得謂巳下者，不宜再下也。

若下後，熱不止，而脈濇咽痛，胸滿多汗，此熱傷血分也，葶藶苦酒湯探吐之。詒按熱傷血分之證，當養血以化餘熱，如生地元參銀花犀角洋參竹茹之類，乃合病情，若葶藶若酒之法，決不可投。

所謂交陽者，非陰寒交熱而為陽也，乃怫熱鬱蓄之於裏，鬱極乃發，則交傳而出於表之陽分，是謂交陽，而後作汗也，或鬱而不能出表，是否極不泰，即正氣衰殘，陰氣先絕，陽氣後竭而死矣。

夫欲汗而脈忽沉伏者，陽氣并入於裏故也，交陽而躁亂昏冒者，裏熱鬱極，故神昏而躁擾也，凡戢汗而不快，或戰而不汗，此并之不甚，故雖戰而病不去也，通宜三一承氣湯，或合黃連解毒湯下之，所以散怫熱而開鬱結也，凡戰汗時，頻與熱薑湯，助其開發最佳，可免戰不快而無汗之患。

詒按薑性助熱，不如芧根為佳。

凡可下之症，或得下而汗即出者，或服藥而怫鬱頓開，先汗出而後利者，或利性但隨汗泄，則氣和而愈竟不利者，亦有戰不快，交不通而死者，或不戰而汗出者，或但戰無汗而愈者，世俗不知，乃以惡寒戰慄為陽虛陰勝，因而誤治者多矣。

詒按凡此病情，疑似之際，死生反掌，切須用心。

凡溫病發於三陰，脈微足冷者多難治。

凡溫病大熱，脈反細小，手足逆冷者死證也。

凡溫病初起，大熱神昏譫語，熱甚脈小足冷，五六日而反躁急嘔吐昏沉，舌本焦黑，或失血躁熱脈，大，或痙搐昏亂，或脈促結代沉小者皆死。

溫去病大熱，不得汗者死，得汗後而反熱，其脈躁盛者亦死也，凡溫熱誤汗之，狂言不能食，其脈躁盛者，皆不可治也。

詒按此節匠列溫病不治之症，不外三種邪氣鬱伏不達者一也，正虛不能托邪者二也，陰氣被爍涸者三也。

夏至後，炎暑司令，相火用事，有發熱身疼不惡寒，但惡熱而大渴者，為熱病，傷寒例云，凡傷寒而成溫者先夏至日為病溫，後夏至日為病熱，蓋久伏之邪，隨時令之暑熱而發也，以邪非外來，故但惡熱而不惡寒，熱自內發，故口燥渴而引飲多，其邪既鬱為熱，不宜辛溫發汗不得復指為寒，而仲景仍以傷寒目之者，謂其初受病時，皆寒氣鬱伏所致耳，世言仲景無溫去治法，試觀太陽陽明篇中，黃芩白虎等湯，豈治傷寒可用之藥也，白虎為金神，非盛暑熱病，內外熱極者不可用，氣虛人用之，往往成結胸者，甚至不救，故有立夏以前，處暑以後，不可妄用白虎之戒，夫傷寒之不可用黃芩白虎，猶溫病之不可用麻桂青龍也，即治溫熱，亦須無非時暴寒者方可用。

詒按此節申明黃芩白虎，仲景本為溫熱而設，非傷寒戶也，惟節末一轉，又設為黃芩白虎之厲禁，於理未嘗不是，特嫌其於熱病正治法，未免喧賓奪主耳，若溫病七八日，或十餘日，前邪未除，重感於寒忽然寒熱交作，變為溫瘧方書以為壞證，按傷寒例云，脈陰陽俱盛重感於寒變為溫瘧，其證胸脅滿，煩渴而嘔，微惡寒者，治以小柴胡去參半加括蔞根石膏無寒但熱，其脈如平，骨節煩疼，時嘔者，用白虎湯加桂枝，慎不可辛溫發散，以助其瘧。

詒按前症煩渴微惡寒，宜白虎加桂枝後症但熱不寒，并不得加桂枝矣。

至內經所言先熱後寒之溫瘧，乃得之冬中於風，寒氣藏於骨髓之中，至春陽氣大發，邪氣不能，出因遇大暑腦髓爍，肌肉消腠理發泄，或有所用力，，邪氣與汗并出，此病藏於腎，其先從內出之於外也，如是者，陰虛而陽盛，陽盛則熱矣，衰則氣復反入，反入則陽虛，陽虛則寒矣，故先熱而後寒，名曰溫瘧，治宜人參白虎湯，或有客邪，則加桂枝，更以金匱腎氣丸去附子倍加桂枯作湯，渴則飲之，蓋從腎出而大熱，則其內先巳如焚，故急以白虎退熱，迨瘧勢外衰，復返於腎而陰精與之相持，乃為寒，設不知壯水之主，以救其陰十數發後，陰精竭矣，此伏邪自發之溫病，與溫病後重感於寒所變之溫瘧，名同而實異，然皆不越乎少陰一經，故詳辨之，以破此異同之惑。

詒按兩證來源稍異，而救陰撤熱其治法大致相同，惟前證重感新寒當隨證參用疏邪之意，方為周密。

辨正吳又可溫疫論各條

詒按吳氏所論溫疫中後治法，大概與伏溫相合，故後來張石頑蔣問齊等治溫熱病，每每引用，惟方藥粗悍宜於藜藿壯實之體而不宜於膏粱虛弱之人耳，所可議者，開手即謂溫疫穢濁之邪，由口鼻吸受，藏於募原而發，將伏氣化溫之病，概行抹煞，并疑內經冬傷於寒，春必病溫之語，為不足愿，試思募原之邪，專在氣分，即使善於傳變，亦何至有先裏後表，但裏不表，裏而又裏，如後面所稱九傳之變證哉，至所敘初起證情，以及舌苔脈象，大略是暑濰濁邪，蒙蔽中焦之證，與疫厲惡毒之邪，沿門闔戶，如霍亂爛喉捻頸等險惡之證傳染不巳者，亦不相同然則又可所指之溫，既未得伏溫之真諦，所論之疫又未得疫證之全體，似無足取矣，然又可當明季兵荒洊至之時，確有是病，以此治病，確乎有效乃以其所閱歷者，著為此論，雖不免有粗疏之弊，亦豈容一概屏棄，況篇中所論，應下失下，及下後諸變證，曲折詳盡，多闡前人未發之祕，堪為臨證圭臬者，正復不少，爰採論中，與伏溫相合者各條，附列於左，並分系於各篇之後而詳論之。

溫疫之邪，從口鼻而，入不在經絡，舍於伏膂之內，去表不遠，附近於胃，乃表裏之分界，是即內經瘧論，所謂橫連募原是也，凡人李氣充滿，邪不易入，適逢虧欠，因而乘之，感之淺者，待有所觸而發，感之深者，中而即病，其始陽氣鬱伏，凜凜惡寒，甚則四肢厥逆，既而陽氣鬱發，中外皆熱，發即昏昏不爽，壯熱自汗，此邪伏於募原，即使汗之，熱不能解，必俟伏邪巳潰，表氣漸行於內，精元自內達表，此時表裏相通，大汗淋漓，邪從外解，此名戰汗，當即脈靜身涼而愈。

詒按從山鼻吸受者，必係暑濕穢濁之邪，其發也，必有痞悶嘔噁𩞄攪等，募原達胃之見證，治之當用芳香開泄，如藿香正氣之類，此不在經絡，本非汗所能解，若暴受風寒，邪在經絡者，其邪尚淺，一汗即解而不戰也，若大寒大熱，必戰而得汗，乃能解熱者，其邪必深且重，迨鬱伏而發，邪正交爭則戰，正勝邪卻則汗，此即屬伏溫見證，雖病情萬變，不可執一，伏溫之病，每有兼挾暑溼穢濁，或暴感風寒夾雜而發者，然醫者必須逐層分別，認清來源，方可施叉，吳氏於入手之初，敘述病情，不能分晰清楚，混稱之曰溫疫，致後人相沿遺誤，不容不辨。

若伏邪未盡，必復發熱，其熱之久暫，視所感之輕重，要皆先寒後熱，至伏邪發出，方顯變證。

詒按據此病機，合之下文表裏九傳，則所云伏邪，必非輕淺之邪，如募原所伏之穢濁矣。

其證或從外解，或從內陷，更有表裏先後不同，有先表而後裏者，有先裏而後表者，有佰表而不裏者，有但裏而不表者，有表而再表，有裏而再裏，有表勝於裏者，有裏勝於表者，有表裏分傳者，此為九傳。

詒按所列九傳證情，變幻殊甚，然惟伏氣化溫，從少陰外達者，每每有之，邪機僅在募原者，未必如是也。

疫邪初起脈不浮不沉而數，晝夜皆熱，日晡益甚，頭疼身痛，不可用辛熱藥汗之，又未可下，宜用達原飲以透募原之邪為當，若見少陽陽明太陽證，隨經加柴胡葛根羌活為引，以提其邪出陽分也。

詒按若係暑溼濁邪舌苔白膩者，用達原飲甚合，若伏溫從少陰外達者，則達原飲一派辛燥，既不能從裏透邪，而耗氣劫津，非徒無益，而又害之伏，學者當細心體認，勿誤用也。

邪之輕者，舌上白苔亦薄，脈亦不甚數，一二劑自解，如不得汗，邪氣盤錯於募原也，只以本方主之，感之重者，舌上苔如積粉，藥後不從外解而反內陷，舌根先黃漸至中央，此邪漸入胃也前方加大黃下之。

詒按以舌苔之厚薄，為病之輕重，是暑溼濁邪之的據，若伏溫則儘有邪機極重，而舌苔如無病者，綠邪發於陰，未濊於胃故也，學者於此等處，細心分別，則伏溫與疫邪異同之辨，自可瞭然矣。

若脈長而洪數，大汗多渴，此邪氣適離募原欲表不表白虎湯證也，如舌上純黃色，兼見裏證，此邪巳入胃，承氣湯證也。

白虎承氣，均是治熱邪犯胃之重劑凡無形之邪熱，燔灼於胃者，用白虎，有形之垢熱，結於胃府者，用承氣此一定不易之法，乃以欲表不表則當以導之出表為要，不當以白虎專清裏熱矣。

疫邪為病，有從戰汗解者，有從自汗盜汗解者，有無汗竟全歸胃府者，有自汗淋漓熱渴反甚，終得戰汗而解者，有胃氣壅遏，必下後始得戰汗而解者，有汗解而裏和，越三四日復發熱者，有巳發黃，因下而復熱發斑者，有竟從發斑而愈者有裏證偏重，雖有斑仍非下不愈者，此雖傳變不常，要皆意中事也。

詒按所列病情傳變，頗為詳悉，但如汗解後，越日復熱，發黃後，因下復熱，發斑後，仍非下不愈，此等證情，伏溫每每有之，若邪伏募原之溼溫，未必爾也。

又有意外之變，如男子適逢使內，邪熱乘虛陷於下焦，氣道不通，以致小便淋濇，少腹脹滿，至夜發熱，用導赤五苓輩，分毫不效，與大承氣一服，小便如注而愈者。詒按此邪熱陷於肝腎之部，當從陰分，導泄其熱乃愈，導赤五苓，固與證不合，即承氣得效，亦不過得大黃泄熱之力耳，其實方中之枳朴芒硝，與證情亦不相合也。

又有女子經水適來適斷，以及失血崩帶，心痛疝氣，痰火喘哮等證，隨時挾發者，此皆出於意外者也，大抵邪行如水，惟窪處受之，此喻最切要，至因新病而來舊病，但治新病而舊病自巳也。

詒按因新病牽動舊病，治當以新病為主，此定理也，但其中亦須審察輕重緩急，以定治法，未可執一論也。

然有大勞大慾，大病久病後發病者，此為四損，其正氣先虧，每致邪氣易陷，多不可救。

詒按凡決溫熱病之生死，總以正氣之強弱衡之，病邪雖重，而正氣能支，尚可不死，有病邪雖輕，而正氣不能支持，每每猝然蒙陷，不可不知。

吳又可曰，疫邪一二日，舌上苔如積粉，早服達原飲一劑，午後舌色變黃，隨見胸膈滿痛，大渴煩擾，此伏邪巳潰，毒傳於裏也，前方加大黃下之，煩熱稍減，傍晚後加躁煩發熱，通舌黑刺，鼻如煙煤，此邪毒最重，待瘀到胃，急接承氣湯，抵暮大下，夜半熱退，次早黃刺如失，一日有此三變，數日之法，一日行之，因其毒甚，故傳變亦速，投劑不得不，緊設用緩法，必無及矣。

詒按似此傳變迅速，疫邪穢毒極重者多有之，若尋常伏氣所發，未必若是之重且速也。

又曰，邪入胃者，非承氣不愈，誤投白虎，既無破結之能，反抑邪毒，致脈不行，反變細小，倘誤認陽證陰脈，復不敢下，逡巡死耳，當此急投小承氣，庶可挽回。詒按必有大熱大渴，脈洪多汗，舌無厚濁苔，方為白虎的證，至脈變細小，仍投承氣，亦須認清見證，若胃無垢熱，承氣豈可妄施。

又曰，疫邪初發，必在半表半裏，至於傳變，或表裏分傳，醫執成見，必先解其表，此大謬也，嘗見用大劑麻黃，一毫無汗，轉加煩熱，蓋裏氣結滯，陽氣不得宣達於表，即四肢未免微厥，安有津氣蒸蒸而外達乎，必用承氣通其府，苟裏氣一通，不待發散，多有自汗而解者。

迨按所論雖屬疫邪，而溫熱病熱結於胃，津液不行而無汗者，其理與此正同。

卷下

論溫病與傷寒病情不同治法各異

冬月傷寒，邪由皮毛而入，從表入裏，初見三陽經證，如太陽病，則頭項強痛而惡寒之類，三陽不解，漸次傳入三陰，其中有留於三陽，而不入三陰者，有結於胃府，而不涉他經者，亦有不必假道三陽，而直中三陰者，凡此傷寒之症，初起悉係寒邪見象，迨發作之後，漸次化熱內傳，始有熱象，故初起治法，必以通陽祛寒為主，及化熱之後，始有泄熱之法，此傷寒病之大較也，若夫溫病，乃冬時寒邪，伏於少陰，迨春夏陽氣內動，伏邪化而為熱，由少陰而外出，如邪出太陽，亦見太陽經證。其頭項強痛等象，亦與傷寒同，但傷寒裏無鬱熱，故惡寒不渴，溲清無內熱，溫邪則標見於外，而熱鬱於內，雖外有表證，而裏熱先盛，口渴溲黃，尺膚熱，骨節疼，種種內熱之象，皆非傷寒所有，其見陽明少陽，見證亦然，初起治法，即以清泄裏熱，導邪外達為主，與傷寒用藥，一溫一涼，卻為對待，蓋感寒隨時即發，則為傷寒，其病由表而漸傳入裏，寒邪鬱久，化熱而發，則為溫病，其病由裏而鬱蒸外達，傷寒初起，決無裏熱見證，溫邪初起，無不見裏熱之證，此傷寒溫病，分證用藥之大關鍵，臨證時能從此推想，自然頭頭是道矣。

論伏氣發溫與暴感風溫病原不同治法各異

冬時伏邪，鬱伏至春夏，陽氣內動，化熱外達，此伏氣所發之溫病也，內經云，冬傷於寒春必病溫又云凡病傷寒而成溫者先夏至日為病溫，後夏至日為病暑，難經云，傷寒有五，有溫病，有熱病，傷寒論云，太陽病，發熱而渴，不惡寒者為溫病，凡此皆指伏邪所發之溫病言也，另有一種風溫之邪，當春夏間，感受溫風，邪鬱於肺，欬嗽發熱，甚則發為痧疹，內經所謂風淫於內，治以辛涼，葉氏溫熱論，所謂溫邪上受，首先犯肺者，皆指此一種暴感風溫而言也，伏氣由內而發，治之者以清泄裏熱為主，其見證至繁且雜，須兼視六經形證，乃可隨機立法，暴感風溫，其邪專在於肺，以辛涼清散為主，熱重者兼用甘寒清化，其病與伏溫病之表裏出入，路徑各殊，其治法之輕重深淺，亦屬迥異，近人專宗葉氏，將伏氣發溫之病，置而不講，每遇溫邪，無論暴感伏氣，概用葉氏辛涼輕淺之法，銀翹桑菊，隨手立方，醫家病家，取其簡便，無不樂從，設有以伏氣之說進者，彼且視為異說，茫然不知伏氣為何病，嗟乎，伏溫是外感中常有之病，南方尤多，非怪證也，其病載在內經難經傷寒論諸書，非異說也，臨證者，竟至茫然莫辨，門逕全無，醫事尚堪問哉。

論伏邪外發須辨六經形證

傷寒緒論曰，初發病時，頭項痛，腰脊強，惡寒，足太陽也，發熱面赤惡風，手太陽也，目疼鼻乾，不得臥，足陽明也，蒸熱而渴，手陽明也，胸脅滿痛，口苦，足少陽也，耳聾，及病寒熱往來，手少陽也，腹滿自利而吐，足太陰也，口乾，津不到咽，手太陰也，脈沉細，口燥渴，足少陰也，舌乾不得臥，手少陰也，耳聾囊縮，不知人事，足厥陰也，煩滿厥逆，手厥陰也，醫略曰，太陽之脈，上連風府，循腰脊，故頭項痛，腰脊強，陽明之脈，挾鼻絡於目，故身熱，目疼鼻乾，不得臥，少陽之脈，循脅，絡於耳，故胸脅痛而耳聾，太陰脈布胃中，絡於嗌，故腹滿而嗌乾，少陰脈貫腎，絡於肺，繫舌本，故口燥舌乾而渴，厥陰脈循陰器，而絡於肝，故煩滿而囊縮，凡外感病，無論暴感伏氣，或由外而入內，則由三陽而傳三陰，或由內而達外，則由三陰而外出三陽，六經各有見證，即各有界限可憑，治病者指其見證，即可知其病之淺深，問其前見何證，今見何證，即可知病之傳變，傷寒如此，溫病何獨不然，素問熱病論，仲景傷寒論，均以此立法，聖人復起，莫此易也，近賢葉氏，始有傷寒分六經，溫病分三焦之論，謂出河間，其實溫熱病之法，至河間始詳，至溫病分三焦之論，河間並無此說，其書具在，可覆按也，厥後吳鞠通著溫病條辨，遂專主三焦，廢六經而不論，殊不知人身經絡，有內外淺深之別，而不欲使上下之截然不通也，其上焦篇提綱云，凡溫病者，始於上焦，在手太陰，試觀溫邪初發者，其果悉見上焦肺經之見證乎，即或見上焦之證，其果中下焦能絲毫無病乎，鞠通苟虛心診視，應亦自知其說之不可通矣，況傷寒溫熱，為病不同，而六經之見證則同，用藥不同，而六經之立法則同，治溫病者，烏可舍六經而不講者哉。

附錄醫悟

表證，發熱、惡寒、身痛、四肢拘急、喘。太陽經證，頭痛、項脊強、脈浮、脈伏。陽明經證，目痛、鼻乾、唇焦、漱水不欲嚥、尺寸俱長。少陽經證，耳聾、胸滿、脅痛、目眩、口苦、胎滑、脈弦。半表裏證，嘔吐、寒熱往來、頭汗、盜汗。太陰經證，腹微滿、脈沉實、自利。少陰經證，口燥咽乾而渴、咽痛、下利清水、目不明。厥陰經證，少腹滿、囊縮、舌卷、厥逆、消渴。太陽腑證，口渴、溺赤。陽明腑證，潮熱、譫語、狂亂、不得眠、自汗、手足汗、便閉。

論溫病初發脈象舌苔本無一定

溫病之脈，前人謂右脈反大於左，此指邪熱之達於肺胃者言也，嘗有伏溫初發，其邪熱鬱於少陰，或連及厥陰，而弦數之脈，遂見於左手關尺兩部者甚多，更有邪機深伏，鬱湮不達，病象頗深，而脈象轉見細弱不鼓之象，逮托邪化熱，脈始漸見浮硬，此由腎氣先虧，不能鼓邪外達，故脈象如此，其證必非輕淺，總之，伏溫外發，必從經氣之虛處而出，初無一定路徑，所謂邪之所湊，其氣必虛也，難經云，溫邪行在諸經，不知何經之動，此語空靈活潑，最合病情，蓋其行動，初無一定之徑，外見無一定之證，故其脈亦無一定之脈，至舌苔之色，必邪在胃中蒸鬱，其濁氣乃上熏而生苔，若邪伏陰經，不濊胃府，則雖邪熱巳劇，仍不見有舌苔也，舌本為心脾營氣所結，故營分有熱，舌底必絳，心火亢盛，舌尖必紅，然邪深伏下焦，而舌底不見紫絳者，間亦有之，迨邪熱鬱極而發，脈之細弱者，忽變而浮大弦數，舌之淡白者，倏變而灰黑乾絳，則勢巳燎原，不可嚮邇，至此而始圖挽救，恐熱邪熾盛，藏府枯爛，雖有焦頭爛額之客，而巳無及矣，故視病者，必細察見證，再合之色脈，乃有把握，若徒執脈象舌苔，而求病之寒熱淺深，則誤者多矣，詒閱歷多年，確知伏溫初起，凡病邪極深者，脈與證較多不合，其故皆由邪氣深伏，不易表見於外，視病者為其所惑，必多誤治，故特表而出之，庶學者知所審擇焉。

周禹載曰，溫病熱病之脈，或見浮緊者，乃重感不正之暴寒，寒邪束於外，熱邪蘊於內，故其脈外則嫦急，內則洪盛也，又或不識脈形，但見弦脈，便呼為緊，而妄治之，蓋脈之盛而有力者，每每兼弦，豈可錯認為緊，而斷以為寒乎，夫溫病熱病之脈，多在肌肉之分，而不甚浮，且右手反盛於左手，誠由怫鬱在內故也，其左手盛或浮者，必有重感風寒，否則非溫病熱病，自是非時暴寒耳。

伏溫從少陰初發證治

經曰，冬傷於寒，春必病溫，又曰，冬不藏精，春必病溫，分而言之，則一言其邪之實，一言其正之虛，合而言之，則惟其冬不藏精，而腎氣先虛，寒邪乃得而傷之，語勢雖若兩平，其義原歸一貫也，喻氏以冬傷於寒，與冬不藏精，又以既不藏精，更傷於寒，分立三綱，各為證治，試思如果冬不藏精，別無受寒之事，則其病為純虛，與溫病何濊，蓋喻奼祇顧作文之排場，而不自覺其言之不切於病情也，原其邪之初受，蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之，而伏於少陰，逮春時陽氣內動，則寒邪化熱而出，其發也，有因陽氣內動而發者，亦有時邪外感引動而發者，凡陽氣內動，寒邪化熱而發之證，外雖微有形寒，而裏熱熾甚，不惡風寒，骨節煩疼，渴熱少汗。〔初起少汗至陽明即多汗矣〕用藥宜助陰氣，以托邪外達，勿任留戀，其為時邪引動而發者，須辨其所挾何邪，或風溫，或暴寒，或暑熱，當於前法中，參入疏解新邪之意。〔詳外挾新邪條內〕。再看其兼挾之邪，輕重如何，輕者可以兼治，重者即當在初起時，著意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不礙手，此須權其輕重緩急，以定其治法，不可豫設成見也，寒邪潛伏少陰，寒必傷陽，腎陽既弱，則不能蒸化而鼓動之，每見有溫邪初發，而腎陽先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，長轉之間，邪即內陷，不可搗救，此最難著手之危證。〔另詳邪鬱少陰條內〕。其或邪巳化熱，則邪熱燎原，最易灼傷陰液陰液一傷，變證蜂起，故治伏溫病，當步步顧其陰液，當初起時，其外達之路，或出三陽，或由肺胃，尚未有定程，其邪仍在少陰界內，前人治溫病之法如千金用陽旦湯，則偏於太陽，陸九芝用葛根芩連湯，則偏於陽明，張石頑用小柴胡陽，則偏於少陽，至喻嘉言之麻附細辛，則過於猛悍矣，葉香岩之辛涼清解，則失之膚淺矣，愚意不若用黃芩湯加豆豉元參，為至當不易之法，蓋黃芩湯為清泄裏熱之專劑，加以豆豉為黑豆所造，本入腎經，又蒸罨而成，與伏邪之蒸鬱而發相同，且性味和平，無逼汗耗陰之弊，故豆豉為宣發少陰伏邪的之對之藥，再加元參以補腎陰，一面泄熱一面透邪，凡溫邪初起，邪熱未離少陰者，其治法不外是矣至兼挾別項外感或兼內傷，或邪雖未脫少陰，而巳兼有三陽見證者，均宜臨證參酌施治，固非可刻舟以求劍矣。

伏溫由少陰外達三陽證治

寒邪潛伏少陰，得陽氣鼓動而化熱，苟腎氣不至虛餒，則邪不能容而外達，其最順者，邪不留戀於陰，而逕出於三陽，則見三陽經證，太陽則惡寒發熱，頭項疼，腰脊強，治宜豉芩合陽旦湯，陽明則壯熱鼻乾，不得臥，治宜豉芩合葛根知毋等味，少陽則寒熱往來，口苦脅痛，治宜芩豉合柴胡山梔等味，其邪初出三陽，或兼新感，外有惡寒無汗等證，則桂葛柴胡，自當參用，若裏熱巳甚，則不宜桂枝壯熱，汗多則不宜葛根，內風易動則不宜柴胡，此則又在臨時之化裁矣，難經曰，溫邪行在諸經，不知何經之動也，故其發也，本無定處，大略乘經氣之虛，或挾別邪而發，如太陽虛則發於太陽，陰氣虛則戀於陰分，其有溫邪化熱巳出三陽，而未盡之邪，尚有伏於少陰而未化者。〔此腎氣不充宜兼溫托〕。即或全數化熱，而其熱有半出於陽，半戀於陰者。此陰氣不足不能托邪當兼養陰。用藥總宜隨證化裁，活潑潑地，方能應手取效也。

伏溫熱結胃府證治

扶溫化熱而達，其證由少陰而出三陽者，於法為順，惟無形之熱，可從經氣而達，若中焦挾有形食積濁痰，則邪熱蘊蒸，每每乘機入胃，熱結於中，而為可攻之證，蓋胃為五藏六府之海，位居中土，最善容納，邪熱入胃，則不復他傳，故溫熱病熱結胃府，得攻下而解者，十居六七，前人如又可所論，雖名瘟疫，其實亦係扶邪所列治法，用攻下者，十之七八，蓋傷寒重在誤下，溫病重在誤汗，溫病早投攻下，不為大害，前賢本有此論，吳氏又確見病證之可下者多，故放膽言之，而不自覺其言之偏重也，陸九芝謂溫病熱自內燔，其最重者，祇有陽明經府兩證，經證用白虎湯，府證用承氣湯，有此兩法，無不可治之溫病矣，其意專重陽明，若溫病決不涉及別經者，其言亦未免太偏，總之，溫病邪熱，蒸鬱入於陽明者居多，熱在於經，猶屬無形之熱，其證煩渴多汗，狂譫脈洪，此白虎證也，若熱結於府，則齒垢唇焦，晡熱，舌苔焦黃，神昏譫語，脈沉實，此承氣證也，祇要認證清楚，確係熱在於胃，則白虎承氣，依法投之，可以取效反掌，切勿因疑生怯，反致因循貽誤也。

前人用大黃下奪，有因泄熱而用者。〔如三黃瀉心〕。有因解毒而用者〔如三黃解毒〕。有因疏瘀化痰而用者〔如大黃䗪蟲滾痰丸〕。有因疏泄結氣而用者〔如大黃黃連瀉心〕。原不專為積滯而設，無如不明醫理者，見方中有大黃一味，即謂之承氣，即謂之攻積，因而疑忌多端，當用不用，坐此貽誤者多矣。

傷寒熱結胃府者，糞多黑而堅燥，溫病熱結於胃者，糞多醬色而溏。藜藿之子，熱結者糞多栗燥，膏粱之人，多食油膩，即有熱灼，糞不即燥，往往有熱蘊日久，糞如污泥，而仍不結為燥栗者，此不可不知也，有初起病時，便溏作瀉，迨兩三日後，熱勢漸重，乃結於胃而便祕者，仍宜依法下之，又有熱勢巳重，渴飲頻多，或用清泄之劑，因而便泄稀水，堅糞不行者，此熱結旁流也，古法用大承氣下之，吳鞠通改為調胃承氣甚合。

熱結而成燥糞者，行一二次後，燥糞巳完，熱邪即盡若溏糞如煙膏黴醬者，或一節燥一節溏者，此等證，其宿垢最不易清，即邪熱亦不易淨，往往有停一二日再行，有行至五六次，多至十餘次者，須看其病情如何，以定下與否，慎勿震於攻下之虛聲，遂謂巳下不可再下，因致留邪生變，而受養癰之實禍也。

光緒初年冬仲，徐君聲之，因欲服補劑，屬為定方，予診其脈，兩尺浮數弦動而不靜，予謂據此脈證，當發冬溫，補劑且從緩進，因疏方，黃芩湯加生地，囑其多服幾劑，當其時飲啖如常，並無疾苦，勉服三兩劑，即停不服，迨十二月十七，忽振寒發熱，兩日後，漸覺神情昏糊困倦，熱勢蒸鬱不達，神呆耳聾面垢，此少陰伏邪，化熱外達，其勢外巳入胃，而內發於陰者，尚未離少陰之界，而并有竄入厥陰之勢，病情深重而急，予以至戚，誼無可諉，不得不勉力圖之，先與梔豉黃芩二劑，繼進清心涼膈法兩劑，均無大效，而痙厥昏譫，舌燥脣焦，病勢愈急，乃用調胃承氣加洋參生地犀角羚羊元參，養陰清泄之品，兩劑之後，始得溏糞如黴醬者二遍，間進犀羚地芍豆豉梔丹芩元參，養陰熄熱，清透少陰之劑，而熱仍不減，乃再與調胃承氣合增液法，又行垢糞一次，此後即以此法，與養陰清泄之法相間迭用，自十二月二十三起，至正月初十通共服承氣八劑，行宿垢溏黑者十餘次，裏熱始得漸鬆，神情亦漸清朗，用養陰之劑，調理兩月而痊，按此證少陰伏邪本重，其化熱而發也，設熱邪全聚於胃，即使去壅極重，猶可以下泄之藥，背城借一，以圖幸功，乃中焦之熱勢巳劇，而伏熱之潰陰分者，又內熾於少厥兩陰之界，岌岌乎有蒙陷痙厥之險，不得巳用助陰托邪之法，從陰分清化，使其漸次外透，其巳達於胃者，用緩下法，使之隨時下泄，戰守兼施，隨機應變，如是者，將及兩旬，邪熱始得退清，假使攻下一兩次後，即畏其虛而疑不能決，則其險有不堪設想者，然則焦頭爛額，得為今日之上客者，幸也。

長媳徐氏，戊戌七月，患感冒挾肝氣發熱，脘痛嘔噁不納者，五六日，八月朔，得大解頗暢，余謂大便一通，病可鬆也，不意至夜寒熱大作，噁心乾嘔，徹夜不止，與左金平胃溫膽瀉心，均無寸效，至初五日，煩躁口渴，舌燥起刺，予以其質弱陰虧，慮其不耐壯熱，急思乘早擊退，冀免淹纏，遂用涼膈合瀉心法，佐以洋參石斛等，連進兩劑，得大解兩遍，嘔噁即止，而裏熱不減，間服養陰泄熱藥一二劑，大便仍行，而舌苔灰熱轉厚，乃改用調胃承氣，合增液法，間日一進，每進一劑，即行一次，糞色或黃或黑，或溏或結，又進三次，至十五日，方中大黃重至五錢，乃腹中大痛，宿糞暢行，當時冷汗肢厥，幾乎氣脫不回，急進人參以扶正氣，始能漸定，自此次暢行後，裏熱漸鬆，用藥總以養陰扶胃為主，每間三四日，大解不行，即用人參湯送大黃丸藥一服，或瀉葉湯一盞，大便始行，而糞色仍黑紫如醬，至九月初，乃能漸進米湯稀粥，然每至三五日大解不通，即覺胃熱熏鬱，須與清泄，得大解始平，至九月十九日，服瀉葉湯後，忽然宿垢大行，得黑糞半桶之多，然後積熱濁熱，始得一律肅清，不再有餘熱熏蒸矣，自初病至此，共用大黃三兩零，元明粉一兩零，人參參鬚二三兩，洋參麥冬各十餘兩，鮮地石斛各一斤，其犀羚珠粉等味，用數少者不計焉，此證因陰虛質弱之體患此大病，米飲不沾唇者一月，而得全性命者，綠自病迄今，始終以扶正養陰為主，故雖屢頻危殆，而卒獲保全，其積垢行至一月有餘而始淨，則初念亦不及料也，然從此可知時病之餘熱不除，皆由積垢不清所致，斷不可顧慮其虛，轉致留邪生變也，又此證最易惑者，其脈始終細弱，毫無實象，惟將見證細意審察，究屬體虛證實，惟有用洋參鮮地石斛大黃，以養陰泄熱，為至當不易之治，碻守不移，始得回一生於九死也，亦幸巳哉。

伏溫上灼肺金發喘逆咯血欬膿證治

伏邪在少陰，其由經氣而外出者，則達於三陽，其化熱而內壅者，則結於胃府，此溫熱病之常也，少陰之系，上連於肺，邪熱由腎系而上逆於肺，則見肺病，況溫邪化熱，火必剋金，則肺臟本為溫邪所當犯之地，其或熱壅於胃，上熏於鬲，則熱邪由胃而炎及於肺，更為病勢所應有，近時煙草盛行，肺中津液，熏灼成痰，阻窒肺隧，平日每多痰欬，更值溫熱上蒸，痰得熱而痰更膠粘，熱附痰而熱愈留戀，其為欬為喘，意中事也，肺絡不通，則胸脅刺痛，熱鬱日甚，則痰穢如膿，或欬紅帶血，無非熱灼金傷所致，此時苟伏邪巳一律外透，則治之者，祇須清泄肺胃，夫病在肺，而何以治者必兼及胃，蓋肺中之熱，悉由胃府上熏，清肺而不先清胃，則熱之來路不清，非釜底抽薪之道也，古方如麻杏、甘石、越婢、青龍、清燥救肺等方，均用石膏，誠見及於此也，輕則葦莖湯，鮮斛鮮沙參之類，必不可少，脅刺者兼和絡氣，欬紅者兼清血絡，滋膩之藥，恐其勵痰，溫燥之品，恐其助熱，均為此症所忌，又此症在初起時，醫者粗心不察，視為尋常外感，恣用發散，或見其痰多，妄用二陳，或見其喘逆，作外感治，而用麻桂，作內傷治，而用生脈熟地，均屬背謬，而耗液助熱生痰諸弊畢集矣，迨見病勢日增，始細心體認，改投清泄，而肺金藏陰巳傷，不能遽復，即使邪熱得清，而內熱乾欬，綿延不愈，遂成上損，終致不救者，往往有之，誰之咎哉。

伏溫內燔營血發吐衄便紅等證治

溫邪化熱外出，其熏於氣分者，為煩熱口渴等證，其燔灼於營分者，血為熱擾，每每血由肺絡而溢出為欬血，由吐而出為吐血，上行清道為鼻衄齒衄，下行濁竅為溲血便血，凡此皆血為熱邪所迫，不安其絡因而上溢下決，惟血既外奪，則邪熱亦隨血而泄，病勢宜由此而減，乃為吉象，若血既外奪，而裏熱仍盛，昏譫煩躁，仍不輕減，即屬重症，推其故，蓋有二焉，一則矣熱重而蒸鬱過深，絡血雖溢，而裏熱之留伏尚多也，一則營陰虛而為燔灼所傷，陰血枯竭，而不能托邪外出也，邪重者宜涼血泄邪，如犀地梔丹銀花連翹茅根側柏之類，血虛者宜養血清熱，如地芍梔丹阿膠元參之類，總以涼陰泄熱為主腦，血虛者兼以滋養，邪實者兼以清泄，必使血止，而熱亦因此而解，斯為順手耳，此等症，每有急求止血，過用清涼，以致血雖止，而上則留瘀在絡，胸脅板痛，下則留瘀在腸，垢痢瘀紫，甚或留瘀化熱，變為暮熱朝涼，欬痰帶血，見種種陰損之候，昧者不察，誤認為虛，漫投補劑，遂遷延不愈，愈戀愈虛，以致不救，可慨也夫。

凡瘀留在腸胃者，易於疏化，以其在康莊大道，不在細微曲折之處，藥力易於疏通也，若瘀留於肺肝血絡之中，則絡道蠶叢，藥力既非一時可到，而又不宜於猛劑攻消，祇有通絡化瘀泄熱之法，緩緩圖功，如曹仁伯清瘀熱湯之圣，最為得竅，學者宜仿此用之。清瘀熱湯〔旋絳蔥葦枇〕。

伏溫外竄血絡發斑疹喉痧等證

伏溫化熱，燔灼血絡，因致絡血外溢，邪熱即隨血而泄，於病機猶為順象，乃有邪熱鬱於血絡，不得外達，其在於肺，肺主皮毛則為疹，其在於胃，胃主肌肉則為斑，有斑疹各發，不相交涉者，有斑疹兼發，不能分晰者，總之以清營透邪，疏絡化斑為主，凡外面斑疹透齊，即神清熱解者為吉，若斑疹雖透，而裏熱不解，則熱鬱巳甚，其勢必有變端，當隨其見證，弓心斟酌，又有一種爛喉丹痧，此於伏溫之中，兼有時行疫毒，發熱一二日，頭面胸前，稍有痧疹見形，而喉中巳糜爛矣，此證小兒居多，其病之急者，一二日即見壞證，如面色青晦，痰塞音啞，氣急腹硬，種種惡候，轉瞬即來，見此者多致不救，此等急症，初起即宜大劑清營解毒，庶可挽回萬一，若稍涉遲延，鞭長莫及矣。

鮮生地為此證清營泄熱必用之藥，欲兼疏散之意，重則用豆豉同打，輕則用薄荷葉同打，均可，丹皮清血中伏熱，且味辛主散，炒黑用之最合，銀花清營化毒，元參清咽滋水，均為此症必要之藥。

治肺疹初起，須兼透達者，於清營方中，用牛蒡蟬衣，以透發之，古方治斑毒，用化斑湯。〔白虎合犀地之類〕。或玉女煎之類，然須煩熱多汗者，乃為合劑，若熱不甚，汗不暢，遽投石膏，恐有邪機冰伏之弊，臨用時宜加斟酌，黃玉楸於此證，用淫萍為表藥，頗有思路，可取用之。

塘市孫蘊之大令郎，聰穎異常，年甫十歲，十三經巳能背誦，且能舉其大意，蘊翁視之，不啻掌上珠也，丁亥秋，專信邀診，余夜船赴之，至明晨抵塘市，巳不及救矣，蘊翁曰，大兒巳死，次兒後一天起病，今巳兩天矣，病狀與大兒纖毫無異，以大兒之死例之，則次兒至今夜五鼓時，亦將不救矣，姑為我視之，可尚挽救否，余視之，面色青晦不語，惟煩躁陣作，發躁時將臂內搔挖，若不知痛楚者，挖破處，血亦紫黯不流，舌質紫刺如楊梅喉間板黃不腐，余細審，乃疫毒閉於營中，不能外達而毒攻心肺，故其死若是之速，此證屬陰毒陽毒之類，在古書中雖無確當治法，而以意測之，欲圖挽回，必使疫毒有外泄之路，乃有生機，遂令其用犀角磨汁，鮮生地大黃絞汁，再合元參丹皮銀花等，化毒泄熱之品，陸續灌之，至黃昏得大便溏黑者兩次，灌至天明，盡藥兩茶盞，又得大便溏黑者兩次，余再視之，神情較能靈動，舌上黃苔浮膩，喉間起，腐，仍用前法，加入金汁，合養陰之意，如前灌之，一日夜服三四碗，大小便始暢，腹硬亦平，其上半如項項肩肘，下部如腰脊髀關膝膕等處，凡肢節交接之處，從前有紫痕僵塊者，至此皆紅腫作膿，不特咽喉潰爛，并肛門亦潰爛流膿，余力守養陰活血，泄熱化毒之方，兩旬以後，咽喉及通身之潰爛，均得以此收功，惟大中仍有膿瘀雜下，余參用內癰治法，又月餘始痊，是役也，余用犀地大黃，多進不撒，人皆駭之，不知此證之熱毒，亦非尋常所有，設遲回審慎，兼顧其虛，無論如此重病，不能挽救於垂危，即使當時就挽，而後半如此波濤，亦斷不能收全功於萬一也。

伏溫化熱鬱於少陰不達於陽

伏溫之邪，冬時之寒邪也，其傷人也本因腎氣之虛始得入而據之，其乘春陽之氣而外達也，亦以腎氣暗動，始能鼓邪化熱而出，設其人腎陽虛餒，則邪機冰伏，每有半化半伏，欲達不達之症，如外面熱象熾盛，或巳見昏譫痙厥之候，而少陰之伏邪，尚有未經化熱，仍留滯於陰分者，忑時就熱象論，巳有熱擾厥陰之險，清泄之藥不容緩，而內伏之邪，又以腎氣內餒，不能化達，設專用涼泄，則邪機滯，設用溫化，又屬抱薪救火，展轉之間，內則陰液乾涸，外則邪熱蒙閉，遲之一二日，即不可挽救矣，此等症情，在溫病中，為最險重之候，即使竭力挽回，亦屬冒險圖功，治病者，必須豫為道破，庶免疑謗。此證邪伏少陰，喻氏仿仲景少陰病治例，用麻黃附子細辛湯，及麻黃附子甘草兩方，以透邪，增入生地，以育陰扶正，其用意頗為切當，惟溫邪既動，必有熱象外現，其甚者邪熱蒙陷，巳有痙厥之象，此時麻附細辛，斷難遽進，然非此大力之藥，則少陰之沉寒，安能鼓動，治當師其意而變其制，如用麻黃汁製豆豉，附子汁製生地，至涼肝熄風，治標之藥，仍宜隨症參入，似此面面周到，庶可收功。

附案及門生金石如，戊戌三月初旬，患時感，初起惡寒發熱，服疏散藥一劑，未得汗解，而熱勢轉淡，神情呆鈍，倦臥耳聾，時或煩躁足冷，及膝指尖耳邊鼻準亦冷，兩便不利，腰俞板硬，不能轉側，脈遲細而弱，嘔噁不能納水飲，惟嚼醬薑稍止，舌苔厚燥微灰，此由新感引動伏邪，而腎陽先餒，不能托邪化熱，故邪機冰伏不出，其巳化之熱，內陷厥陰，欲作痙厥，證情極為險重，趙生靜宜先往，用梔豉桂枝羚羊角，合左金法，小便得通，足溫嘔止，餘則證情如故，邪仍不動，議用麻附合洋參生地等，扶正托邪，而余適至，遂令趕緊煎服，兩進之後，尺脈始弦，而神情之呆鈍，腰脊之板痛仍爾也，擬用麻黃製豆豉，附子製大生地，桂枝製白芍，合人參牛膝元參淡芩羚羊生牡蠣等味出入，三劑後，以舌苔灰厚而乾，又加大黃，服後忽作寒慄戰汗，而腰脊頓鬆，隨得大解，而裏熱亦泄，神情爽朗，調理一月而愈，此證就邪之深伏，而未化熱者論之，則祇宜溫托，大忌寒涼，然痙厥神糊，舌苔灰燥，若再助其熱，勢必內陷厥陰，而為昏狂蒙閉之證，無可挽也，就邪之巳動，而化熱者論之，則祇宜清泄，何堪溫燥，然脈情遲細，神呆形寒，經府俱窒，若專用涼化，則少陰之邪伏不出，遷延數日，勢必內潰，而為厥脫之證，其去生愈遠矣，再四籌審，決無偏師制勝之理，不得巳，取喻氏法以治其本，合清泄法以治其，標一面托邪，一面化熱，幸賴少陰之氣，得扶助而伸，凡經邪府邪，巳化未化之邪，乘腎氣之動，一齊外達，故戰汗一作，大便一行，而表裏諸病若失也。

黃材橋范養逵令郎，於戊戌夏間患三瘧，至八月初服截藥而止，至二十外，忽然遺泄數次，遂發寒熱，如日作之瘧，先寒後熱，迨外熱巳甚，而下身骨節仍寒，須再作寒慄一次，隨啜熱粥一碗，然後得汗而解，延至九月初，巳十餘發矣，一日當啜粥助汗之時，忽然頭暈目暗，冷汗肢厥，如欲脫之狀，逾時始定，此後遂臥床不起，惟胃納尚不大壞，纏綿不愈，予往診時，十月中矣，予謂從前三瘧，是暑濕之邪，迨愈而復作，是引動少陰矣邪，乘少陽新病之虛而出，而腎陽先餒，不能托邪，故寒慄日甚，而熱勢反不重也，此當用溫經托邪之法，用桂枝湯，加人參當歸生地附子汁製牛膝，仍用柴胡豆豉黃芩等味出入，十餘劑，中間迭見驚悸痙惕諸證，又加龍骨牡蠣羚羊角等味，隨證治之而愈，此證當瘧疾再發之時，諸醫仍用暑濕門套方，服二三十劑，而病情毫無增減，病者自言不起，每夜分輒有譫語，病家疑神疑鬼，醫家莫測其病原所在，其故皆由近日醫家，不囿於吳又可募原之說，即泥於吳鞠通三焦之論，而絕不知有少陰伏邪，隨經發病之理，故遇此等證，便覺毫無把握，輕者遷延致重，重者無法挽救，近年所見不少矣，哀哉。

伏溫化熱內陷手足厥陰發痙厥昏蒙等證

伏溫由少陰而發，外出於三陽經證，內結於胃府，則見陽明府證，其證雖深淺不一，但由陰出陽，於病機為順，均在可治之例，惟有矣邪巳動，而熱象鬱滯，不達於三陽，亦不歸於胃府，而即竄入厥陰者，在手厥陰則神昏譫語，煩躁不寐，甚則狂言無序，或蒙閉不語，在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床，此等凶證，有兼見者，有獨見者，有府熱內結，邪氣充斥而潰入者，有陰氣先虧，熱邪乘虛而陷入者，有挾痰涎而蒙閉者，有挾蓄血而如狂者，凡遇此等重證，第一先為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解，在府者，從二便出是也，至照顧正氣，轉在第二層，蓋氣竭則脫，陰涸則死，皆因熱邪燔劫而然，用藥於祛邪中，參以扶正養陰，必使邪退，而正氣乃有立腳，如徒見證治證，但以清心泄肝，化熱養津之劑，就題面敷衍，雖用藥並無大謬，而坐失事機，詒至遷延生變，措手不及，誰之咎歟，今姑就手足厥陰見證各條，擬治法如左。

凡熱重昏譫，王夜增劇，舌底絳色，此熱灼於營也，以犀角地黃為主方，煩躁不寐，口渴舌板，神情昏擾，熱鬱於上也，以涼膈散為主方，神志煩亂，小溲赤濇，舌尖乾紅，熱劫心陰也，導赤各半湯為主方，面赤神煩，大渴多汗，熱燔陽明之經也，白虎湯為主方，大便祕結，或熱結旁流，唇焦齒垢，舌刺焦黃者，熱結陽明之府也，以三承氣為主方，又如熱蒸痰升，蒙閉，神明者，加用至寶紫雪昔蒲汁之類，痙掣搐搦，汗風升擾者，加用羚羊角釣藤石決明之類，病證紛繁，治難縷述，而媲以祛邪扶正兩意為提綱，祛邪之法，巳列於前，至扶正之法，在溫病以養陰為主，以溫熱必傷陰液也，人參難得佳者，且病家無力者多豈能概用，惟西洋參甘涼養津，施於溫熱傷陰者，最為合用，餘如生地滋腎陰，白芍養肝陰，石斛養胃陰，沙參養肺陰，麥冬養心陰，如遇虛體，或久病陰傷者，無論發表攻裏劑中，均可加入，其或熱巳竄入厥陰，而邪之藏於少陰者，熱氣尚伏而不揚，宜於清泄中，仍兼疏托或熱巳內陷營陰，而邪之走於經者，表氣尚鬱而不達，宜於涼營中，再參透表，其最重者，邪熱內燔，而外面反無熱象，甚至肢厥膚冷，脈濇數而不暢，必得大劑泄熱透邪，乃使熱勢外揚，脈象轉見洪大，庶可免厥深閉脫之危也。

伏溫挾溼內陷太陰發黃疸腫脹泄利等證

溫邪挾濕，則為濕溫，其濕之輕者仍以溫邪為主，略參化濕可耳，其濕之重者，與熱相合，熱勢雖熾，而有脘悶嘔水，舌膩不渴等證，初起宜參芳香宣化，迨濕邪化燥，用蒼朮白虎湯，清熱燥濕，可以一劑而愈，若初起即與清滋，欲清其熱，轉助其濕，而愈發纏綿，每有治不如法，遷延一兩月而病不退者，皆治之不得其法也，然則此乃濕溫之在胃者，治之猶易，有一種濕熱蘊於太陰者，初起不見濕象，但覺熱象蒸鬱不揚，脘悶口甜，而胃口無病，仍可納穀，舌上不見濁苔，其濕熱深鬱於脾藏，漫無出路，或發黃或腹滿肢腫，或則泄，或便祕，或嘔噁，或小水赤濇，甚則熱鬱日深，脾營受傷，則舌底絳色，或薄苔罩灰黃，而不甚燥，種種見證，無非濕鬱化熱，何以燥之則增槷清之則肋濕，如此其百無一效也，蓋藏病無出路，必借道於府，乃能外出，此病熱蘊巳久，脾中之熱漸欲外達於胃，或胃中挾有痰積，熱即附之而熾，亦有便祕舌焦，燥渴煩譫等證，投以苦泄，則胃熱下行，而病勢一鬆，然所泄者，胃府之標熱也，其脾藏中蘊遏之熱，仍未達也，故病雖暫減，而閱日復熾，屢伏屢熾，久而正氣不支，遂成壞證，此等病，治之最難得手，誠以此證，病勢不重於外，病家每每忽視，投劑不能速效，病家勢必更醫，後來者見前醫無功，必且改弦更張，因之敦藥亂投，致成不救者，吾見實多，治此者，必須將太陰之濕，與少陰之熱，孰經孰重，細細較量，再看其濕熱所傷，或為脾氣，或為脾陰，其兼挾之病，或為痰積，或為瘀滯，均宜細意分晰，方可用藥，至用藥之法，須得輕清靈三字俱全，冀其緩緩疏化，切不可側滯一面，以致無益反害，吳鞠通溫病條辨，其原出於葉氏，上中焦濕溫格條，頗有此理者，薛生白濕熱條辨亦多可取，試細繹之，當有得心應手之妙也。

伏溫陰陽淆亂見證錯雜

伏溫由陰而出於陽，於病機為順，若病發於陰，而即潰於陰，不達於陽，此於病機為逆，若是乎陰陽兩層，界限分明，如有淆亂者哉，凡病之陰陽淆亂者，其故有二，一則由乎正虛，如陽虛者陰必湊之，則陰病可淆於陽矣，陰虛者陽必擾之，則陽病可淆於陰矣，一則由乎藥誤，如病在陰而誤投陽藥，則陽氣為藥所傷，而陰病淆於陽矣，病在陽而誤投陰藥，則陰氣為藥所傷，而陽病淆於陰矣，至其見證錯雜，有即由於陰陽淆亂而雜者，有由他邪之兼挾而雜者，看此等證，全要天分聰明，識見老到，方有把曜蓋此等證，變化最多，無一定路逕可循，臨病者，須將正氣邪氣，表病裏病，新邪舊邪，孰本孰標，孰輕孰重，孰緩孰急，一一衡量得宜，方可施治有當先顧本元，苟得正氣一旺，而邪自解散者，有當急祛外邪，必得邪氣速退，而正乃不傷者，有症雖錯出，而發於一原，祇須專治其本，而各症自退，所謂緩則治其本者，有證雖在標，而病機甚急，必須先治標病。〔如小便不利之類〕。而本病從緩，所謂急則治其標者，有病勢蔓延，欲治其根，而正氣不支，祇可先披其枝葉，而用漸衰漸勝之法者，有病情糾結，必除其根，而各證自退，不得不攻其堅壘，而用擒賊擒王之計者，以上所謂錯雜，猶不過表裏虛實，其用藥尚可一線相承，此外更有寒熱錯雜，如陰虛而挾寒飲，陽虛而挾肝，治此則礙彼，治彼則礙此者，其用藥更難措手，此中奧妙，有知之而不能言，言之而不能盡者，總宜於輕重緩急，權之極精，方可論治，至選藥宜彼此照顧，尤必有手揮五弦，目送飛鴻之妙，乃為得法，否則失之毫釐，謬以千里，其不誤人性命者鮮矣。

伏溫外挾風寒暑溼各新邪為病

伏溫之邪，由春夏溫邪之氣，蒸動而出，此其常也亦有當春夏之間，感冒風寒，邪鬱營衛而為寒熱，因寒熱而引動伏氣，初起一二日，第見新感之象，意其一汗即解，乃得汗後，表證略減，而裏熱轉甚，昧者眩其病狀，幾若無可把握，不知此新邪引動伏邪之證，隨時皆有，治之者，須審其矣邪與新感，孰輕孰重，若新感重者，先撤新邪，兼顧伏邪，伏邪重者，則專治伏邪，而新感自解，蓋伏溫自內達外，苟由三陽而外解，則表分之新邪，自不能容留矣，內經云，凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，後夏至日者為病暑，此指伏邪乘暑令而發者，尚非兼挾暑邪之病，其有兼挾暑熱之邪而發者，則必另有暑熱見證，其新病引動伏邪，大致亦與兼挾風寒者相似，須審其輕重緩急，分清經界，方可著手也，至兼挾濕邪之證，有外感之濕，有內伏之濕，矣氣既動，則熱篡內發，蒸動濕邪，與矣溫之熱混合，為病最屬淹纏，治之者，須視其濕與熱，孰輕孰重，須令其各有出路，勿使并合，則用藥易於著手，再濕邪有宜溫嬠者，如平胃之類，有宜滲利者，如苓澤之類，有宜通泄者，如車前滑石之類有宜清化者，如芩連梔柏之類，以上皆專治濕邪之法，若與濕熱并合，則為濕溫，見證最繁且雜，其治法須隨機應變，初起有芳香化濕者，如胃芩正氣之屬，而通宣三焦者，如二石淜石之屬，中焦熱重，有清泄陽明者，如蒼朮石膏之屬，有苦泄太陰者，如茵陳芩連之屬，總之，須細察見證，如濕重者，自當治濕，若伏邪重者，仍當以伏邪為主也。

矣溫兼挾氣鬱痰飲食積瘀血以及胎產經帶諸宿病

矣溫而兼挾外感者，則以新邪而引動伏氣為病，若伏溫而兼內傷者，則因內傷而留滯，伏溫不得爽達，治之不得其法，每有因此淹纏，致成壞證者，即如平時有氣鬱之病，則肝木不暢，絡氣鬱滯，溫邪竄入肝絡，即有胸板脅刺欬逆等證，邪鬱不達，久而化火，即蒙冒厥陰，而有昏痙之變，平日有痰飲內停者，抑遏溫邪，不得疏越，鬱之既久，外冒之痰濁，尚未蒸開，內藏之津液，早巳乾涸，一旦熱勢猝發，如烈火燎原，不可措手者，亦往往有之，中宮先有食滯，或因病而積，有熱邪所燔，阻結於胃，劫爍胃津，此可攻之證也，須得大便通行，積去而熱邪乃隨之而解也，平時有瘀血在絡，或因病而有蓄血，溫熱之邪與之糾結，熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固，或早涼暮熱，或外涼內熱，或神呆不語，或妄見如狂，種種奇險之證，皆瘀熱所為，治之者，必須導去瘀血，俾熱邪隨瘀而下，庶幾病勢可轉危為安也，有胎前犯溫病者，熱邪燔灼，易於傷胎，治之者，除藍布冷泥護胎外，治法亦別無善法，祇要眼明手快認清病機，迎頭清泄，勿令邪熱留滯傷胎，便為得法，古法每於當用方中，加入四物，名曰護胎，如當用者，尚無大害，若不當用而用之，則滋膩滯邪，非徒無益，而反害之矣，產後血舍空虛，百脈俱弛，焆此而溫病猝發，最易陷入血絡，急則為痙狂等險候，緩則留戀血室，燔灼營陰，延為陰損之候，治之者，須處處迴護陰血，一面撤邪，一面養血，勿令熱邪深陷，乃為得手，至兼挾經帶為病，亦與胎產相似，不外虛則邪陷，實則瘀阻兩層，治之者處處就此兩層著想，自然得法矣。

溫熱逢源終

溫熱逢源 1

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