外感溫熱論

外感溫熱論

作者

葉天士

朝代

清

正文

葉天士，名桂，號香岩。世居閶門外下塘。所著《溫證論治》二十則，乃先生遊於洞庭山，門人顧景文隨之舟中，以當時所語，信筆錄記，一時未加修飾，是以辭多佶屈，語亦稍亂，讀者不免晦目。烈不揣冒昧，竊以語句少為條達，前後少為移掇，惟使晦者明之；至先生立論之要旨，未敢稍更一字也。

溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。肺主氣，屬衛；心主血，屬營。辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異。蓋傷寒之邪留戀在表，然後化熱入里；溫邪則化熱最速。未傳心胞，邪尚在肺，肺合皮毛而主氣，故云在表。初用辛涼輕劑。挾風，加薄荷、牛蒡之屬；挾濕，加蘆根、滑石之流。或透風於熱外，或滲濕於熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。不爾，風挾溫熱而燥生，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸鬱而蒙痹於上，清竅為之壅塞，濁邪害清也，其病有類傷寒。驗之之法，傷寒多有變症，溫熱雖久，總在一經為辨。

前言辛涼散風，甘淡驅濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點隱隱，即撤去氣藥。如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，用犀角、花露之品，參入涼血清熱方中。若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入；老年及平素有寒者，以人中黃代之，急速透斑為要。若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。或其人腎水素虧。病雖未及下焦，每多先自彷徨，此必驗之於舌。如甘寒之中加入鹹寒，務在先安未受邪之地，恐其陷入耳。若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪，法宜益胃，令邪與汗並，熱達腠開，邪從汗出。解後胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫症。此時宜安舒靜臥，以養陽氣來復，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元氣。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫症；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之症矣。更有邪盛正虛，不能一戰而解，停一二日再戰汗而愈者，不可不知。

再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表裡之半，此則分消上下之勢。隨症變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶有戰汗之門戶，轉瘧之機括也。大凡看法，衛之後方言氣，營之後方言血。在衛汗之可也，到氣才宜清氣。乍入營分，猶可透熱，仍轉氣分而解，如犀角、元參、羚羊等物是也。至入於血，則恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也。若不循緩急之法，慮其動手便錯耳。且吾吳濕邪害人最多，如面色白者，須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。如法應清涼，用到十分之六七，即不可過涼，蓋恐濕熱一去，陽亦衰微也。面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七。往往熱減身寒者，不可便云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也。須細察精詳，方少少與之，慎不可漫然而進也。又有酒客，里濕素盛，外邪入里，與之相搏，在陽旺之軀，胃濕恆多，在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在補血，而在養津與測汗；通陽不在溫，而在利小便，較之雜症有不同也。

再論三焦不從外解，必致里結，里結於何？在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，謂其不可下也。惟傷寒熱邪在裡，劫爍津液，下之宜猛；此多濕邪內搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬乃為無濕，始不可再攻也。再人之體，脘在腹上，其位居中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也，必驗之於舌，或黃或濁，可與小陷胸湯或瀉心湯隨症治之。若白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中有外邪未解，里先結者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸於肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，輕苦微辛，具流動之品可耳。又有舌上白苔黏膩，吐出濁厚涎沫者，其口必甜，此為脾癉。乃濕熱氣聚，與穀氣相搏，土有餘也。盈滿則上泛，當用佩蘭葉，芳香辛散以逐之。若舌上苔如鹼者，胃中宿滯，挾濁穢鬱伏，當急急開泄，否則閉結中焦，不能從募原達出矣。

再舌苔白厚而乾燥者，此胃燥氣傷也，滋潤藥中加甘草，令甘守津還之意。舌白而薄者，外感風寒也，當疏散之。若薄白而干者，肺液傷也，加麥冬、花露、蘆根汁等輕清之品，為上者上之也。若苔白而底絳者，濕遏熱伏也，當先泄濕透熱，防其即干也。此可勿憂，再從里而透於外，則變潤矣。初病舌即干，神不昏者，宜急養正，微加透邪之藥，若神已昏，此內潰，不可救藥矣。

前云舌黃或濁，當用陷胸、瀉心，須要有地之黃。若光滑者，乃無形濕熱，已有中虛之象。大忌前法。其臍以上為大腹，或滿，或脹，或痛，此必邪已入里，表症必無，或存十之一二，亦須驗之於舌。或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯，用檳榔、青皮、枳實、元明粉、生首烏等皆可。若未現此等舌，不宜用此等藥，恐其中有濕聚太陰為滿，或寒濕錯雜為痛，或氣壅為脹，又當以別法治之矣。

再黃苔不甚厚而滑者，熱未傷津，猶可清熱透表。若雖薄而干者，邪雖去而津受傷也，苦重之藥當禁，宜甘寒輕劑養之。

再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳絳色，中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛透營，兩和可也。純絳鮮澤者，胞絡受邪也，宜犀角、鮮生地、連翹、鬱金、石菖蒲等清泄之。延之數日，或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡即閉，非菖蒲、鬱金等所能開，須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉，恐其昏厥為痙也。

再論舌絳而乾燥者，火邪劫營，涼血清血為要。色絳而舌心干者，乃心胃火燔；劫爍津液，即黃連、石膏亦可加入。其有舌心獨絳而干者，亦胃熱而心營受灼也，當於清胃方中加入清心之品，否則延及於尖，為津干火盛之候矣。舌尖獨絳而干，此心火上炎，用導赤散瀉其腑。若煩渴、煩熱，舌心干、四邊色紅、中心或黃或白者，此非血分也，乃上焦氣熱爍津，急用涼膈散散其無形之熱，再看其後轉變可也；慎勿用血藥，反致滋膩留邪。至舌絳望之若干，手捫之原有津液，此津虧濕熱熏蒸，將成濁痰蒙閉心包也。舌色絳而上有黏膩，似苔非苔者，中挾穢濁之氣，急加芳香逐之。舌絳而抵齒難伸出口者，痰阻舌根，有內風也。舌絳而光亮，胃陰亡也，急用甘涼濡潤之品。舌絳而有碎點黃白者，將生疳也。大紅點者，熱毒乘心也，用黃連、金汁。其有雖絳而不鮮，乾枯而痿者，此腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、地黃、天冬等救之，緩則恐涸極而無救也。

再有熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸隔中，舌色必紫而暗，捫之潮濕，當加散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等，否則瘀血與熱相搏，阻遏正氣，遂變如狂發狂之症。若紫而腫大者，乃酒毒衝心。紫而干晦者，腎、肝色泛也，難治。

舌若淡紅無色，或干而色不榮者，乃是胃津傷而氣無化液也，當用炙甘草湯，不可用寒涼藥。

再有不拘何色，舌生芒刺者，皆是上焦熱極也，當用青布拭冷薄荷水揩之，即去者輕，旋即生者險矣。

舌苔不燥，自覺悶極者，屬脾濕盛也。或有傷痕血跡者，必問曾經搔挖否，不可以有血而便為枯症，仍從濕治可也。再有神情清爽，舌脹大不能出口者，此脾濕胃熱鬱極化風，而毒延於口也，用大黃磨入當用劑內，則舌脹自消矣。

舌無苔而有如煙煤隱隱者，慎不可忽視。如口渴煩熱而燥者，平時胃燥也，不可攻之，宜甘寒益胃；若不渴、肢寒而潤者，乃挾陰病，宜甘溫扶中。此何以故？外露而里無也。

舌黑而滑者，水來剋火，為陰症，當溫之。若見短縮，此腎氣竭也，為難治，惟加入參、五味子，或救萬一。舌黑而干者，津枯火熾，急急瀉南補北。若黑燥而中心厚者，土燥水竭，急以鹹苦下之。

若舌白如粉而滑，四邊色紫絳者，溫疫病初入募原，未歸胃腑，急急透解，莫待傳入而為險惡之症。且見此舌者，病必見凶，須要小心！凡斑疹初見，須用紙捻照看胸背兩脅，點大而在皮膚之上者為斑，或云頭隱隱，或瑣碎小粒者為疹，又宜見而不宜多見。按方書謂斑色紅者屬胃熱，紫者熱極，黑者胃爛，然亦必看外症所合，方可斷之。春夏之間，濕病俱發斑疹為甚，如淡紅色，四肢清，口不甚渴，脈不洪數，此非虛斑，即屬陰斑。或胸前微見數點，面赤足冷，或下利清穀，此陰盛格陽於上，當溫之。若斑色紫而點小者，心包熱也；點大而紫，胃中熱也。斑黑而光亮者，熱毒極熾，雖屬不治，然其人氣血充者，依法治之，或有可救。若黑而晦者，必死。黑而隱隱，四旁赤色者，乃火鬱內伏，大用清涼透發，間有轉紅而可救者。又有夾斑帶疹，皆是邪之不一，各隨其部而泄；然斑屬血者恆多，疹屬氣者不少。斑疹皆是邪氣外露之象，發出之時，宜神情清爽，方為外解里和；如斑疹出而昏者，此正不勝邪而內陷，或胃津內涸之候矣。

再有一種白㾦，小粒如水晶色者，此濕熱傷肺，邪雖出而氣液枯也，必得甘藥補之。若未至久延，氣液尚在未傷，乃為濕鬱衛分，汗出不徹之故，當理氣分之邪。枯白如骨者多凶，氣液竭也。

再溫熱之病，看舌之後，亦須驗齒。齒為腎之餘，齦為胃之絡，熱邪不燥胃津，必耗腎液，且二經之血走於此處。病深動血，結瓣於上。陽血色紫，紫如干漆；陰血色黃，黃如醬瓣。陽血若見，安胃為主；陰血若見，救腎為要。然豆瓣色者多險，惟症尚不逆者猶可治，否則難治矣。此何故耶？蓋陰下竭，陽上厥也。

齒若光燥如石者，胃熱甚也。證見無汗惡寒，衛偏勝也，辛涼泄衛透汗為要。若如枯骨色者，腎液枯也，為難治。若上半截潤，水不上承而心火上炎也。急急清心救水，俟枯處轉潤為妥。若咬牙齧齒者，濕熱化風，痙病。但咬牙者，胃熱氣走其絡也。咬牙而脈症皆衰者，胃虛無谷以內榮也。此何以故？虛則喜實也。舌本不縮而硬，牙關咬定難開者，此非風痰阻絡，即欲作痙症，用酸物擦之即開，酸走筋，木來泄土故也。

若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權，津亡而濕濁用事，多死。初病齒縫流清血，痛者為胃火沖激，不痛者為龍火內燔。齒焦無垢者死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也，當微下之，或玉女煎清胃救腎可也。

再婦人病溫與男子同，但多胎前產後，以及經水適來適斷。大凡胎前病，古人皆以四物加減用之，謂恐邪來害妊也。如熱極者，有用井底泥及藍布浸冷覆蓋腹上等，皆是護胎之意，然亦須看其邪之可解而用之。如血膩之藥不靈，又當審察，不可固執，仍宜步步保護胎元，恐正損邪陷也。至於產後，方書謂慎用苦寒，恐傷已亡之陰也，然亦要辨其邪能從上中解者，稍從症用之，亦無妨也；不過，勿犯下焦，且屬虛體，當如虛怯人病邪而治。況產後當血氣沸騰之際，最多空竇，邪必乘虛內陷，虛處受邪，為難治也。如經水適來適斷，邪將陷於血室，少陽傷寒言之詳悉，不必多贅。但數動與正傷寒不同，仲景立小柴胡湯，提出所陷熱邪，參、棗以扶胃氣，因衝脈隸屬陽明也，此惟虛者為合治。若熱邪陷入，與血相結者，當宗陶氏小柴胡湯，去參、棗，加生地、桃仁、楂肉、丹皮，或犀角等。若本經血結自甚，必少腹滿痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥，加延胡、歸尾、桃仁，挾寒加肉桂心，氣滯加香附、陳皮、枳殼等。然熱陷血室之症，多有譫語、如狂之象，與陽明胃熱相似，此種病機，最須辨別。血結者，身體必重，非若陽明之輕便者，何以故耶？陰主重濁，絡脈被阻，身之側旁氣痹，連及胸背，皆為阻窒，故去邪通絡，正合其病。往往延久，上逆心包，胸中痹痛，即陶氏所謂血結胸也。王海藏出一桂枝紅花湯，加海蛤、桃仁，原欲表裡上下一齊盡解之理，此方大有巧妙焉。